Sbiancamento dentale e cementazione di faccette: il caso clinico

Caso clinico realizzato da Dr.ssa Clarence Tam, HBSC, DDS, AAACD, FIADFE

L'uso di faccette in ceramica per migliorare e ripristinare la forma, il colore e la posizione visiva dei denti anteriori è una tecnica comune in odontoiatria estetica. L'obiettivo biomimetico nel restauro dei denti non riguarda solo l'ambito estetico, ma anche considerazioni funzionali. È fondamentale notare che il guscio di smalto intatto delle pareti palatali e facciali rispetto ai denti anteriori è responsabile della loro innata resistenza alla flessione. Quando la struttura dentale è stata violata da un accesso endodontico, dalla carie e/o da un trauma, è necessario fare ogni sforzo per preservare la struttura residua e cercare di ripristinare o superare i livelli di prestazione di base di un dente vergine.

Sbiancamento dentale e ritrattamento di faccetta in ceramica: il contesto

Una donna di 55 anni, ASA II, con un'anamnesi significativa solo per l'ipertensione controllata, si è presentata allo studio per uno sbiancamento dentale. Era previsto che lo sbiancamento dentale non avrebbe avuto effetto sul colore di una faccetta in ceramica preesistente sul dente 1.2, e che questa avrebbe dovuto essere ritrattata dopo la procedura, soprattutto se le variazioni del valore cromatico fossero state significative. La paziente ha iniziato con un colore di base di VITA* 1M1:2M1; rapporto 50:50 nella regione anteriore superiore e 1M1 nella regione anteriore inferiore. Seguendo un protocollo di sbiancamento notturno con perossido di carbammide al 10% indossato per 3-4 settimane, la paziente è riuscita a ottenere un colore VITA* 0M3 in entrambe le arcate superiori e inferiori. Di conseguenza, c'era una significativa discrepanza di valore tra il dente rivestito 1.2 e i denti adiacenti, e si notava anche un aumento del croma sul dente controlaterale 2.2, a causa di un restauro in composito di Classe III. Anche quest'ultimo dente non corrispondeva dimensionalmente al dente controlaterale e quindi si è deciso di trattare entrambi gli incisivi laterali con faccette laminate in disilicato di litio incollate. Il canino adiacente (2.3) presentava un attrito della punta delle cuspidi da lieve a moderato, ma la paziente non ha voluto affrontare questo problema fino a quando non sono state posizionate le faccette attualmente in discussione. L'obiettivo della progettazione del sorriso in questa fase è quello di stabilire un'armonia bilaterale, con la prospettiva di posizionare un ulteriore restauro indiretto che ripristini il volume facciale e la carenza della punta delle cuspidi del dente 2.3 in un prossimo futuro.v

Procedura

Un protocollo digitale di smile design non era necessario per l'intenzione iniziale, che era il trattamento individuale degli incisivi laterali, in quanto una leggera variazione è consentita in questo tipo di dente, essendo un marcatore di personalità e di genere del sorriso. Prima dell'anestesia, il colore target è stato selezionato utilizzando foto ritratte con selezioni sia polarizzate che non polarizzate. Le fotografie sono state preparate per la calibrazione digitale del colore prendendo delle viste di riferimento con una scheda di bilanciamento del bianco in grigio neutro al 18% (Fig. 1).

Fig. 1. Fotografia di riferimento scattata con un cartoncino grigio neutro al 18%.

Il colore di base dentina era VITA* 0M2 con un colore del lingotto BL2. Il paziente è stato anestetizzato con 1,5 carpule di una soluzione di lignocaina al 2% con epinefrina 1:100.000 prima di applicare una diga di gomma con orientamento split dam. La faccetta sul dente 1.2 è stata sezionata e rimossa dal dente 1.2 e sul dente 2.2 è stata completata una preparazione minimamente invasiva della faccetta (Fig. 2). La sostituzione parziale del vecchio restauro in resina composita è stata completata sull'aspetto mesioincisobuccopalatale del dente 12, mantenendo il segmento intatto. L'adesione al vecchio composito è stata ottenuta sia con l'abrasione di micro particelle che con un agente di accoppiamento silano (CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS, Kuraray Noritake Dental Inc.). I margini sono stati rifiniti e i cordoni di retrazione sono stati immersi in una soluzione di cloruro di alluminio e confezionati. Sono stati registrati i colori dei monconi di preparazione. Sono state prese le impronte finali con polivinilsilossano a corpo leggero e pesante in un portaimpronte metallico. Alla paziente è stato applicato un provvisorio e congedata con l'indicazione di verificare il colore in laboratorio nella fase di cottura della bisquit. I modelli preparati dal laboratorio verificano la natura minimamente invasiva del caso.

Fig. 2. Preparazione del rivestimento estetico dei denti 1.2, 2.2.

Al ricevimento del caso, la paziente è stato anestetizzata e i provvisori sono stati rimossi. Le preparazioni sono state ripulite accuratamente e preparate per il bonding, abradendo le superfici con una polvere di ossido di alluminio da 27 micron a 30-40 psi. Le faccette sono state valutate con una pasta di prova in glicerina trasparente (PANAVIA™ V5 Try-in Paste Clear, Kuraray Noritake Dental Inc.). I cordoni di retrazione sono stati confezionati e la superficie intaglio dei restauri è stata trattata con acido fluoridrico al 5% per 20 secondi prima dell'applicazione di un agente di accoppiamento silano contenente 10-MDP (CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 3). La superficie del dente è stata mordenzata con acido ortofosforico al 33% per 20 secondi e risciacquata. Sul dente è stato applicato un primer contenente 10-MDP (PANAVIA V5 Tooth Primer, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 4) e asciugato accuratamente con aria asciutta secondo le istruzioni del produttore. È stato applicato il cemento per faccette (PANAVIA Veneer LC Paste Clear, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 5) e la faccetta è stata posizionata. Il cemento in eccesso ha avuto un carattere omogeneo e cremoso e ha mantenuto la faccetta in posizione durante tutte le manovre di verifica del margine prima di una polimerizzazione di 1 secondo (Fig. 6).

Fig. 3. CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS applicato alle superfici mordenzate con HF delle faccette.

Fig. 4. Applicazione di PANAVIA V5 Tooth Primer sulle superfici dentali mordenzate.

Fig. 5. PANAVIA Veneer LC Paste Clear applicata sulle superfici mordenzate con H preparate delle faccette.

Fig. 6. PANAVIA Veneer LC Paste subito dopo la sigillatura. Si noti la natura viscosa e non grumosa del cemento, che consente una facile rimozione sia in fase umida che in fase gel.

Il cemento è stato reso in uno stato di gel, che ha facilitato la rimozione in blocchi o in massa del cemento con una pulizia minima (Fig. 7). I margini sono stati rivestiti con un gel di glicerina trasparente prima della polimerizzazione finale per eliminare lo strato di inibizione dell'ossigeno (Fig. 8).

Fig. 7. Rimozione dell'eccesso di cemento dopo una polimerizzazione di 1 secondo.

Fig. 8. Polimerizzazione finale delle faccette contemporaneamente dagli aspetti palatale e facciale.

I margini sono stati rifiniti e lucidati a specchio e l'occlusione dei restauri è stata verificata come conforme. Le viste post-operatorie mostrano un'eccellente integrazione marginale estetica (Fig. 9).

Fig. 9. Integrazione estetica post-operatoria delle faccette su 1.2 e 2.2.

Alla rivalutazione della fotografia polarizzata, i restauri sono ben integrati nel nuovo sorriso dal punto di vista estetico e funzionale (Fig. 10), ora in attesa dell'aumento estetico del dente 2.3 per adattarlo al canino controlaterale.

Situazione finale

Fig. 10. Risultato finale con fotografia polarizzata sulla rivalutazione.

La ceramica: materiale ideale per le faccette dentali

La ceramica è spesso il materiale prescelto per le faccette dentali protesiche grazie alla sua innata rigidità in sezione trasversale sottile, alla capacità di modificare e trasmettere la luce per una rifrazione interna ottimale e alla sua capacità di adesione tramite protocolli adesivi alla resina composita. Questa triplice caratteristica consente di preservare al massimo la struttura dentale residua, rafforzando al contempo la sua funzione fisica in termini di prestazioni di flessione¹. Il modulo elastico di un dente può essere ripristinato al 96% del suo valore vergine di controllo se lo smalto facciale viene sostituito con una faccetta laminata in ceramica incollata². Il modulo elastico del disilicato di litio è di 94 GPa, mentre quello dello smalto intatto è di 84 GPa. Il modulo elastico della dentina è risultato compreso tra 10 e 25 GPa, mentre quello dello strato ibrido può variare notevolmente, da 7,5 GPa a 13,5 GPa in uno studio di Pongprueska et al³. Questo basso intervallo di resistenza alla flessione riflette quello della dentina profonda e non quello della dentina superficiale, il che non riflette una situazione ideale in cui un rivestimento laminato viene incollato nella maggior parte possibile dello smalto, o nel peggiore dei casi alla dentina superficiale. La massima resistenza alla flessione dello strato ibrido è preziosa dal punto di vista biomimetico. PANAVIA V5 Tooth Primer (Kuraray Noritake Dental Inc.) incorpora l'uso del monomero originale 10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate (10-MDP), che produce un modello di nanostrato stabile di calcio-fosfato noto come Superdentina, una zona resistente agli acidi e alle basi che è circa 600 volte più insolubile del monomero 4-MET, presente in molti altri adesivi. Infatti, PANAVIA V5 Tooth Primer viene utilizzato esclusivamente in combinazione con Kuraray Noritake Dental Inc. PANAVIA V5 e PANAVIA Veneer LC, che consentono al primer di fungere da collante senza la necessità di polimerizzare lo strato prima della cementazione del restauro indiretto, grazie al suo doppio potenziale di polimerizzazione. Se si preferisce un agente adesivo, si può utilizzare CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.), un adesivo multimodale che contiene anche il monomero amidico essenziale e i componenti 10-MDP creati da Kuraray Noritake Dental Inc. Da notare che CLEARFIL Universal Bond Quick è caratterizzato da un'eccezionale resistenza alla flessione, dovuta all'accentuata reticolazione durante la polimerizzazione, garantita dai monomeri amidici, dell'ordine di 120 MPa di per sé⁴.
PANAVIA Veneer LC è un sistema di cementaione dotato di una tecnologia all'avanguardia che garantisce un'eccellente estetica e stabilità adesiva dei restauri indiretti, consentendo al contempo un flusso di lavoro privo di stress. È un sistema di cemento che cambia le carte in tavola; consente di ripristinare la fiducia nel paziente, la forza nell'interfaccia dente-restauro e rafforza la fiducia clinica nella fornitura di eccellenza biomimetica.

Dentista:

CLARENCE TAM

Riferimenti

1. Magne P, Douglas WH. Rationalization of esthetic restorative dentistry based on biomimetics. J Esthet Dent. 1999;11(1):5-15. doi: 10.1111/j.1708-8240.1999.tb00371.x. PMID: 10337285.
2. Magne P, Douglas WH. Porcelain veneers: dentin bonding optimization and biomimetic recovery of the crown. Int J Prosthodont. 1999 Mar-Apr;12(2):111-21. PMID: 10371912.
3. Pongprueksa P, Kuphasuk W, Senawongse P. The elastic moduli across various types of resin/dentin interfaces. Dent Mater. 2008 Aug;24(8):1102-6. doi: 10.1016/j.dental.2007.12.008. Epub 2008 Mar 4. PMID: 18304626.
4. Source: Kuraray Noritake Dental Inc. Samples (beam shape; 25 x 2 x 2 mm): The solvents of each material were removed by blowing mild air prior to the test.

• 7 nov 2023

PANAVIA Veneer LC SCOPRI DI PIU’