dr n. med. Agnieszka Pacyk
Stomatologia wykorzystuje bardzo szeroko zjawisko adhezji, aby za pomocą różnych materiałów odbudowywać zmineralizowane tkanki zębów na wiele lat. Stąd niemal wszyscy dentyści w różnym zakresie, w zaciszu swoich gabinetów uprawiają z pasją stomatologię adhezyjną. W XXI wieku materiały adhezyjne praktycznie zdominowały asortyment produktów stosowanych w technikach bezpośrednich. Trudno też sobie wyobrazić naszą pracę w ramach procedur protetycznych bez możliwości adhezyjnego cementowania. Dlatego dogłębne zrozumienie możliwości, jakie stwarzają nam materiały adhezyjne jest tak ważne. Równie istotna jest znajomość ograniczeń, jakie posiadają. Wbrew pozorom pojęcie „uniwersalny” w kontekście materiałów stomatologicznych jest raczej rodzajem semantycznego uogólnienia niż opisem rzeczywistych możliwości danego produktu.
Jedną z podstawowych grup materiałów adhezyjnych są systemy wiążące, które warunkują możliwość pracy z kompozytami i cementami kompozytowymi. Jakość połączenia adhezyjnego z tkankami zmineralizowanymi determinuje skuteczność i długoterminową efektywność wielu zabiegów. Wybór systemu wiążącego staje się więc kluczowym etapem, ponieważ to właśnie od możliwości klinicznych tego produktu w dużej mierze zależy rezultat leczenia. Niestety, ogromna ilość systemów wiążących sprawia, że dla lekarza ich selekcja staje się coraz trudniejsza i co niepokojące, mniej oczywista.
Do niedawna prostym kryterium wyboru była wartość siły adhezji danego systemu wiążącego uzyskiwana w badaniach laboratoryjnych. Obecnie większość oferowanych produktów cechują podobne parametry siły adhezji i są reklamowane jako uniwersalne w użyciu.
Na co więc należy zwracać uwagę dokonując własnych wyborów?
Po pierwsze musimy sobie jasno powiedzieć, że efektywność systemów wiążących oceniana w testach laboratoryjnych jest pierwszą, ale nie jedyną wskazówką, pozwalającą jedynie prognozować o skuteczności danego „bondu” w warunkach klinicznych.
Dlaczego? W codziennych zabiegach mamy do czynienia z wieloma wyzwaniami wynikającymi ze zróżnicowanych uwarunkowań anatomicznych i histologicznych (każdy pacjent jest inny) oraz zmiennych czynników, jakie wiążą się z postacią operatora (stres, zmęczenie).
Należą więc do nich między innymi:
- możliwości prawidłowej lub kompromisowej izolacji pola zabiegowego;
- jakość i ilość szkliwa oraz zębiny;
- trudności aplikacyjne;
- parametry procedury klinicznej, które nie podlegają ścisłej kontroli operatora (np. stopień wilgotności zębiny).
Piśmiennictwo dostarcza nam wielu, często wydawałoby się zbyt szczegółowych dla praktyków informacji na temat poszczególnych parametrów wytrzymałościowych. Tak naprawdę ostateczną i najcenniejszą weryfikacją są więc dla lekarzy dentystów wieloletnie obserwacje kliniczne. Stąd pojęcie „złotego standardu”, czyli obiektywnie zweryfikowanego w toku wieloletnich obserwacji produktu, jest rzeczywiście pomocną wskazówką podczas poszukiwania najlepszego systemu wiążącego.
Co powinno nas skłonić do zmiany system wiążącego?
Do niepokojących symptomów zaliczyć należy powtarzające się w dużym nasileniu i w krótkim okresie obserwacji (na przykład 1 rok) przypadki:
- wczesna i odległa nadwrażliwość pozabiegowa;
- białe linie;
- przebarwienia brzeżne;
- próchnica wtórna.
Po obserwacji i dokładnej analizie charakteru dominujących powikłań, czas na wyjaśnienie przyczyn tych zmian. To prowadzi do konieczności uaktualnienia wiedzy na temat współczesnych poglądów na systemy wiążące.
Wniosek
„Złoty standard” to produkt, który jest sprawdzony i przebadany. Sięgaj po takie materiały, bo cechują się największą efektywnością kliniczną.
Szkliwo jest najlepszym substratem adhezyjnym. Systemy wiążące oparte na koncepcji techniki całkowitego wytrawiania (Etch&Rinse) łączą się mikroretencyjnie z tkanką szkliwną. Niekwestionowaną zaletą tej grupy systemów wiążących jest przewidywalna, wysoka oraz trwała siła adhezji do szkliwa. Dlatego wskazania mówią wyraźnie o zastosowaniu ich w przypadkach, gdy w ubytku dominuje zwiększony udział tkanki szkliwnej, a powierzchnia zębiny jest relatywnie niewielka, czyli na przykład ubytek klasy IV, III według Blacka. Oprócz tego są wyjątkowo efektywne w sytuacjach cementowania adhezyjnego licówek ceramicznych.
Jeśli jednak stan szkliwa odbiega od normy w sensie jakościowym, to ma to bezpośredni wpływ na jakość połączenia adhezyjnego. Dwie najczęstsze jednostki chorobowe wpływające na stan tkanki szkliwnej to amelogenesis imperfecta (AI) i hipomineralizacja trzonowcowo‑siekaczowa (Molar incisor hypomineralization – MIH) (2). MIH jest opisywany jako hipomineralizacja szkliwa pochodzenia ogólnoustrojowego, obejmująca od jednego do czterech pierwszych zębów trzonowych stałych, zarówno górnych, jak i dolnych, często związana z uszkodzeniem zębów siecznych stałych. Uważa się, iż zmiany w zębach siecznych stałych prezentuje około 30% populacji pacjentów z MIH. Coraz częstsze występowanie u pacjentów zaburzeń mineralizacji staje się trudnym leczniczym problemem (3). Rosa i wsp., po meta‑analizie dostępnego piśmiennictwa poświęconemu zagadnieniu połączenia adhezyjnego ze szkliwem wykazującym hiper‑ lub hipomineralizację, potwierdzili pogląd, że siła adhezji jest słabsza niż w przypadku prawidłowo rozwiniętej tkanki szkliwnej. Jednak nie ma wystarczających dowodów na to, że systemy Etch&Rinse lepiej wiążą się z hipomineralizowanym szkliwem w porównaniu z bondami samotrawiącymi. Rekomendują też deproteinizację szkliwa za pomocą 5% NaOCl przed aplikacją danego systemu wiążącego, która może poprawić jego efektywność działania (2).
Ryc. 1. System wiążący Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
Jednak w praktyce stomatologicznej ubytki, w których dominuje lub istnieje wyłącznie prawidłowo rozwinięte szkliwo, nie są powszechne. Największym problemem z punktu widzenia oceny warunków adhezji pozostają rozległe i głębokie ubytki, w których ewidentnie przeważa tkanka zębinowa o zróżnicowanej strukturze.
Zębina jest substratem adhezyjnym stanowiącym nieustanne wyzwanie dla współczesnych systemów wiążących. Od momentu, kiedy na początku lat 80. XX wieku po raz pierwszy Fusayama zakwestionował założenie, że można trawić tylko szkliwo, trawienie zębiny, w ramach techniki całkowitego trawienia, stało się czynnością rutynową (4). Mniej więcej w tym samym czasie Nakabyashi i wsp. potwierdzili, że usunięcie fazy mineralnej z powierzchniowych warstw zębiny przez trawienie kwasem odsłania matrycę kolagenową zębiny (umożliwiając infiltrację systemu wiążącego) oraz że jest to bezpieczne i praktyczne podejście do poprawy wiązania adhezyjnego z zębiną (5, 6). Po kilku dekadach doświadczeń z techniką całkowitego trawienia wiemy jednak, że kondycjonowanie zębiny 37% kwasem ortofosforowym przez 10‑15 sekund wywołuje zbyt często silną demineralizację, która skutkuje zwiększonym narażeniem na degradację sieci włókien kolagenowych i przyśpieszonym starzeniem się warstwy hybrydowej.
Aktualnie japońscy naukowcy, mając za sobą prawie 30‑letnie doświadczenie w wykorzystywaniu kwasowych monomerów, stoją na stanowisku, że najlepszym sposobem uzyskania stabilnego hydrolitycznie i enzymatycznie połączenia z zębiną jest stosowanie łagodnych samotrawiących systemów wiążących. Pierwsze primery, które okazały się ważne dla promowania dobrej adhezji do zębiny, zostały opracowane pod kierunkiem prof. Hiroyasu Hosada i jego grupy – co doprowadziło do wprowadzenia na światowe rynki systemu Clearfil Liner Bond, wyprodukowanego przez Kuraray Noritake (Japonia).
Firma Kuraray odegrała fundamentalną rolę w dynamicznym rozwoju stomatologii adhezyjnej i nie jest przesadą stwierdzenie, że historia ich produktów opisuje główne punkty zwrotne w rozwoju adhezyjnych systemów wiążących (Clearfil Se Bond, Panavia) (ryc. 1). Za osiągnięcie o kluczowym znaczeniu uważa się syntezę monomeru 10‑MDP (10‑Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate) w 1981 roku. Kuraray był pierwszym producentem na świecie, który zasadniczo poprawił siłę wiązania z hydroksyapatytem. Następnie w 1983 roku lekarze dentyści otrzymali innowacyjny technologicznie cement kompozytowy, który na dziesięciolecia zrewolucjonizował cementowanie adhezyjne. Pierwszy cement na bazie żywicy PANAVIA™ EX, oparty na oryginalnym monomerze 10‑MDP, stał się bowiem początkiem historii sukcesu marki PANAVIA™, która jest teraz synonimem niezawodnej siły wiązania. Oprócz zdolności wiązania z hydroksyapatytem, 10‑MDP (ryc. 2) charakteryzuje się wyjątkowo silnym wiązaniem z metalem i tlenkiem cyrkonu. Wytłumaczeniem tego zjawiska jest niedościgniony przez lata stopień czystości chemicznej.
Ryc. 2. Budowa chemiczna monomeru 10‑MDP.
Współcześnie uważa się, że oryginalny monomer 10‑MDP należy do najefektywniejszych monomerów funkcyjnych, jakimi dysponujemy w stomatologii. Dlatego wiele firm, po wygaśnięciu 20‑letniego okresu ochrony patentowej, wykorzystuje ten związek w swoich produktach. Należy jednak pamiętać, że stwierdzono istotne różnice w stężeniu oraz jakości monomeru 10‑MDP w zależności od tego, czy był on syntetyzowany w laboratorium Kuraray (oryginalny MDP) czy innej firmy stomatologicznej, czy też w laboratoriach spoza branży dentystycznej. Zanieczyszczenia i dimery mogą zmniejszać siły adhezji przy stosowaniu systemów wiążących z funkcjonalnym monomerem (7, 8).
Wniosek
Połączenie ze szkliwem jest przewidywalne po jego opracowaniu mechanicznym i wytrawieniu, stąd dla tej tkanki preferowane są systemy wiążące Etch&Rinse.
W przypadku zębiny rekomendowane są łagodne systemy samotrawiące oparte na zawartości funkcyjnego monomer 10‑MDP.
Dlaczego należy wybierać systemy wiążące zawierające oryginalny monomer 10‑MDP?
Dyskutując o systemach adhezyjnych podkreśla się, że interakcja z kolagenem jest prawdopodobnie najważniejszym aspektem ich klinicznej skuteczności. Słabą stroną systemów 4. i 5. generacji jest agresywna demineralizacja zębiny. Prowadzi ona do odsłonięcia włókien kolagenowych i naraża je na hydrolizę oraz sukcesywny rozpad enzymatyczny. Osłabienie włókien kolagenowych w warstwie hybrydowej systemów Etch&Rinse zagraża długoterminowej trwałości wiązania zębiny. Remedium na to zjawisko są właściwości chemiczne 10‑MDP odpowiadające za siłę wiązania z zębiną oraz niezwykłą stabilność hydrolityczną tego połączenia. Stąd wynika tak wysoka skuteczność systemów self‑etch w grupie, których za złoty standard uważany jest system Clearfil Se Bond oparty na kwasowym primerze, z optymalnym stężeniem czystego monomeru 10‑MDP (8).
Charakterystyczne nanowarstwowe struktury typowe dla monomeru 10‑MDP zidentyfikowano w strefie połączenia adhezyjnego łagodnych systemów samotrawiących oraz najnowszej grupy, nazywanej uniwersalnymi systemami wiążącymi. Uważa się, że zapewniają one stabilną pod kątem obecności wody powierzchnię, która jest korzystna dla zjawiska adhezji i to może uzasadniać wyższą trwałość adhezyjną systemów wiążących zawierających 10‑MDP wraz ze stabilnymi solami MDP‑Ca. Ponadto te nanowarstwowe struktury przyczyniają się do wyższej odporności na biodegradację i wydłużają żywotność wiązania, zwiększając natychmiastową efektywność działania systemów samotrawiących (7). Stwierdzono, że zanieczyszczenia w primerze i obecność dimeru 10‑MDP wpływają nie tylko na proces hybrydyzacji, ale także zmniejszają efektywność tworzenia się soli 10‑MDP‑Ca i nanowarstw. 10‑MDP o wysokiej czystości jest niezbędny do uzyskania trwałego połączenia adhezyjnego (9).
Monomer 10‑MDP jest również skuteczny w przypadku tlenku cyrkonu, stąd jego nieodzowna obecność w cementach Panavia V5 czy Panavia SA Universal. Jeśli jednak poszukujemy systemu, który sprawdzi się w codziennych procedurach bezpośrednich oraz adhezyjnym cementowaniu, warto przyjrzeć się uniwersalnym systemom wiążącym (Clearfil Universal Bond Quick), które zawierają w swym składzie silan (ceramika krzemionkowa) oraz mają skrócony protokół aplikacyjny.
Wniosek
Jakość i ilość monomeru 10‑MDP wpływa na efektywność działania materiałów adhezyjnych.
Jaki system wiążący sprawdzi się w próchnicy głębokiej?
Duża ilość tkanki zębinowej oraz bliskość komory miazgowej to wskazanie dla użycia łagodnego systemu samotrawiącego, który ma dużą szansę wytworzyć trwałe oraz silne połączenie adhezyjne. Właściwości dezynfekcyjne dodatkowo spotęgują możliwości zapewnienia korzystnych warunków do regeneracji (szczelność, eliminacja mikroprzecieku bakteryjnego oraz bakterii znajdujących się w zębinie). Jednym z najciekawszych produktów spełniających te kryteria jest z pewnością Clearfil SE Protect (ryc. 3). Oprócz tych samych składników, które zostały zawarte w Clearfil SE Bond, ten system wiążący wyróżnia się dodatkowo obecnością monomeru MDPB, czyli bromku 12‑metakryloiloksydode‑cyk lopirydyniowego. MDPB wykazuje silne działanie przeciwbakteryjne zwłaszcza przeciwko paciorkowcom (12). Clearfil SE Protect to dwuetapowy samotrawiący system wiążący składający się z kwaśnego primera zawierające go monomer MDPB i bondu uwalniającego jony fluoru. Co ważne, okazało się, że MDPB skutecznie działa przeciwbakteryjnie zarówno przed, jak i po utwardzeniu, ponieważ monomer ten bierze udział w reakcji polimeryzacji indukowanej światłem.
Ryc. 3. System wiążący Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
Czy systemy wiążące mogą działać protekcyjnie w kontekście ochrony przed próchnicą?
Zawartość jonów fluoru oraz monomeru MDPB doskonale wpisują się w strategię hamowania próchnicy. Co więcej, w przypadku niektórych łagodnych systemów wiążących w tym: Clearfil Liner Bond F, Clearfil SE Bond, czy Clearfil Universal Bond Quick, potwierdzono obecność pod warstwą hybrydową tzw. strefy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistance zone – ABRZ). Dokładny mechanizm powstawania tej strefy jest nadal niejasny, jednak ostatnie odkrycia zdecydowanie sugerują, że zębina sąsiadująca z powierzchnią styku „system wiążący‑zębina” różni się od nienaruszonej zębiny i ma zwiększony potencjał odporności na atak bakterii kwasotwórczych. Dlatego wzmocniona zębina może być nazwana „super dentin”, bo ma zdolność zapobiegania próchnicy pierwotnej (ryc. 4). Jeśli zakłada się, że strefa odporna na kwasy składa się z zębiny infiltrowanej żywicą, to może w niej zachodzić taka sama reakcja chemiczna wiązania hydroksyapatytu i kwasowego monomeru, a to prowadzi do wzrostu odporności na demineralizację po ataku kwasu. Grubość i gęstość kryształów mineralnych w ABRZ jest różna w zależności od badanych systemów wiążących. Może to być spowodowane różnymi reakcjami chemicznymi kwasowych monomerów obecnych w systemach samotrawiących. Shinohara i wsp. (10) podali, że grubszą warstwę ABRZ sąsiadującą z warstwą hybrydową można zaobserwować tylko wtedy, gdy zastosowano system wiążący uwalniający fluor. Fakt ten sugeruje, że jony fluorkowe uwalniane z systemu wiążącego mogą również przyczynić się do zwiększenia szybkości krystalizacji fosforanu wapnia i zmniejszenia szybkości rozpuszczania apatytu w ABRZ (11). Do tworzenia się „super zębiny” nie dochodzi jednak, gdy zębina była trawiona kwasem ortofosforowym przed aplikacją systemu wiążącego.
Ryc. 4. „Super zębina” powstała pod warstwą hybrydową (Źródło: Kuraray Noritake).
Wniosek
Obecność głębokiej próchnicy to sytuacja, gdy zalecane jest stosowanie łagodnych systemów samotrawiących z zawartością antybakteryjnego monomeru MDPB, 10‑MDP oraz fluoru.
Czy prosta i szybka technika aplikacji zwiększa szansę na sukces kliniczny?
Oczywiście im procedura jest krótsza, tym większa redukcja błędów. Niedokładności w przeprowadzaniu samych procedur mogą jednak zostać wyeliminowane tylko do pewnego stopnia. W dalszym ciągu bowiem złotym standardem pozostają systemy dwu‑buteleczkowe – zarówno w grupie Etch&Rinse, jak i Self Etch. Uniwersalne bondy, które zawierają duże stężenie monomeru 10‑MDP, wypełniacz, stabilny silan i fluor, także oceniane są pozytywnie, chociaż wymagają dłuższych obserwacji.
Dzięki stosowaniu systemów wiążących zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz postępując ściśle według informacji zawartych w instrukcjach użytkowania możemy teoretycznie osiągnąć maksymalną skuteczność bondu. Niestety w praktyce te sposoby są często niewystarczające. Należy bowiem wziąć pod uwagę krytyczne czynniki, które niestety nie są w pełni kontrolowane przez lekarzy dentystów. Klasycznym już przykładem jest problem oceny wilgotności zębiny mający duże znaczenie dla uzyskania maksymalnej efektywności systemów wiążących opartych na technice całkowitego wytrawiania. Ta grupa nazywana „Etch&Rinse” obejmuje systemy wiążące 4. oraz 5. generacji. Silna korelacja pomiędzy stopniem wilgotności tkanek a efektem działania tych bondów wynika z wymogów koncepcji „wilgotnego bondingu”, która narzuca pozostawienie zębiny w stanie naturalnej wilgotności po jej wytrawieniu, nie precyzując sposobu w jaki można to uzyskać.
Do przesuszania zębiny dochodzi po wypłukaniu z ubytku 36% kwasu fosforowego i zbyt intensywnym suszeniu. Jest więc ewidentnie skutkiem odparowania zbyt dużej ilości wody, zwłaszcza tej, która znajduje się pomiędzy włóknami kolagenowymi. Nadmierne suszenie zębiny powoduje zapadanie się odsłoniętych włókien kolagenowych (tzw. „gąbka kolagenowa”). Większość systemów wiążących nie jest w stanie przeniknąć przez zapadniętą sieć kolagenową (tzw. kolagenową warstwę mazistą) w celu utworzenia prawidłowej warstwy hybrydowej. System wiążący zwyczajnie pozostaje „na powierzchni” zapadniętej sieci kolagenowej. Kolagenowa warstwa mazista może ponadto blokować kanaliki zębinowe i uniemożliwiać prawidłową penetrację systemu wiążącego, co wpływa na nadwrażliwość pozabiegową. Te problemy rozwiązują współczesne, łagodne systemy samotrawiące i są zalecane do łączenia się z tkanką zębinową.
Czy można modyfikować czas aplikacji systemu wiążącego?
Czas pracy dla lekarzy dentystów często jest czynnikiem krytycznym przy wyborze materiału stomatologicznego, dlatego nic dziwnego, że ta zaleta jest szczególnie uwypuklana przez producentów. Na przykład Clearfil Universal Bond Quick (ryc. 5, 6) wystarczy nałożyć na powierzchnię tkanek, osuszać w czasie 10 sekund i spolimeryzować.
Kluczową sprawą wydaje się postępowanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w instrukcjach stosowania danego produktu. Tym niemniej często czas aplikacji, suszenia czy też naświetlania podawany jest w wersji najkrótszej, bez uwzględnienia konieczności modyfikacji ich w zależności od warunków klinicznych. Co więcej, aktualne piśmiennictwo zwraca uwagę na zasadność wydłużania pewnych istotnych dla trwałości wypełnienia parametrów aplikacyjnych. Dotyczy to chociażby polimeryzacji czy suszenia samotrawiących systemów wiążą-cych. Większość producentów zaleca 10‑sekundowy czas suszenia, podczas gdy piśmiennictwo sugeruje konieczność wydłużenia go do 20‑40 sekund ze względu na relatywnie dużą zawartość wody, która wymaga dłuższego czasu odparowywania niż etanol czy aceton. Selektywne trawienie szkliwa jest rekomendowanym algorytmem postępowania w pracy z łagodnymi uniwersalnymi systemami wiążącymi (pH > 2), co nie zawsze znajduje potwierdzenie w załączonej ulotce informacyjnej (1, 13). Dlatego wiarygodnym źródłem wiedzy, oprócz materiałów informacyjnych dostarczanych przez producentów, są zawsze artykuły mające charakter przeglądowy (meta‑analiza).
Ryc. 5. System wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
Wniosek
Jeśli trudne warunki kliniczne wymagają krótkiego protokołu aplikacji systemu wiążącego, sięgnij po uniwersalne systemy wiążące. Według aktualnego piśmiennictwa modyfikacje czasu aplikacji (wcieranie, suszenie) są dla wielu samotrawiących systemów wiążących konieczne.
Ryc. 6. System wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
PIŚMIENNICTWO
- Ekambaram M, Yiu CKY. Bonding to hypomineralized enamel – A systematic review. Int J Adhes Adhes. 2016; 69: 27‑32.
- Michałek‑Pasternak E, Andrzejuk M, Boguszewska‑Gutenbaum H, Janicha J, Olczak‑Kowalczyk D. Hipomineralizacja trzonowcowo‑siekaczowa. Przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatol. 2013; 3: 115‑119.
- Fusayama T. New Concepts in Operative Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishers; 1980, s. 13‑156.
- Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth sub‑strates. J Biomed Mater Res. 1982; 16(3): 265‑273.
- Nakabayashi N, Nakamura M, Yasuda N. Hybrid layer as a dentin‑bonding mechanism. J Esthet Dent. 1991; 3(4): 133‑138.
- Carrilho E, Cardoso M, Ferreira MM i wsp. 10‑MDP Based Dental Adhesives: Adhesive Interface Characterization and Adhesive Stability – A Systematic Review. Materials (Basel). 2019; 12(5): 790.
- Hiraishi N, Tochio N, Kigawa T, Otsuki M i wsp. Monomer‑collagen interactions studied by saturation transfer difference NMR. J Dent Res. 2013 92(3): 284‑288.
- Yoshihara K, Nagaoka N, Okihara T i wsp. Functional monomer impurity affects adhesive performance. Dent Mater. 2015; 31(12): 1493‑1501.
- Pashley DH, Tay FR, Imazato S. How to increase the durability of resin‑dentin bonds. Compend Contin Educ Dent. 2011; 32(7): 60‑64, 66.
- Shinohara MS, Yamauti M, Inoue G i wsp. Elevation of antibacterial and fluoride releasing adhesive system on microtensile bond strength and acid base challenge. Dent Mater J. 2006; 25(3): 545‑552.
- Nikaido T, Weerasinghe DDS, Waidyasekera K i wsp. Assessment of the nanostructure of acid – base resistant zone by the application of all‑in‑one adhesive systems: Super dentin formation. Biomed Mater Eng. 2009; 19(2‑3): 163‑171.
- de Oliveira da Rosa WL, Piva E, da Silva AF. Bond strength of universal adhesives: A systematic review and meta‑analysis. J Dent. 2015; 43(7): 765‑776.
- Breschi L, Maravic T, Cunha SR. Dentin bonding systems: From dentin collagen structure to bond preservation and clinical applications. Dent Mater. 2018; 34(1): 78‑96.
