Rapport de cas du Dr. José Ignacio Zorzin.

Rationaliser les flux de travail cliniques : c'est la principale raison de l'utilisation de produits universels en dentisterie adhésive. Ils conviennent à un large éventail d'indications et à différentes techniques d'application, remplissent leurs fonctions avec moins de composants que les systèmes conventionnels et impliquent souvent moins d'étapes dans la procédure clinique. Les adhésifs universels en sont un exemple frappant.

Comment les adhésifs universels contribuent-ils à la rationalisation des flux de travail ?

Lors de la restauration des dents avec une résine composite, le matériau de restauration subit une rétraction volumétrique lors du durcissement. En collant le matériau de restauration à la structure de la dent à l'aide d'un adhésif, on évite les conséquences négatives de cette rétraction - formation d'un espace marginal, fuite et coloration marginales, problèmes d'hypersensibilité et développement de caries secondaires. Les premiers systèmes de collage disponibles sur le marché dentaire étaient des adhésifs à mordancer et à rincer, qui se composaient généralement de trois éléments : un mordant acide, un apprêt et un adhésif séparé. Les générations suivantes combinaient le primaire et l'adhésif dans un seul flacon, ou étaient des adhésifs auto-mordançants à deux ou un seul flacon. Les adhésifs universels (également appelés adhésifs multimodes) peuvent être utilisés avec ou sans un mordant séparé à base d'acide phosphorique.

Fig. 1. Rétrécissement volumétrique des restaurations en résine composite et ses conséquences cliniques.

Le choix de la technique dépend de l'indication et de la situation clinique. Dans la plupart des cas, les meilleurs résultats sont obtenus après un mordançage sélectif de l'émail¹. Le collage sur l'émail est généralement plus efficace lorsque l'émail est mordancé à l'acide phosphorique, alors que l'application d'acide phosphorique sur de grandes surfaces de dentine comporte le risque de mordre plus profondément que l'adhésif n'est capable d'hybrider. Cependant, lorsque la cavité est petite, l'application sélective du mordant à l'acide phosphorique sur la surface de l'émail peut s'avérer impossible, de sorte qu'une approche de mordançage total est la plus appropriée. Enfin, dans le contexte de la réparation, l'approche auto-mordançante peut être le premier choix, car l'acide phosphorique peut nuire à la force d'adhérence de certains matériaux de restauration en bloquant les sites de liaison. L'utilisation d'un adhésif universel permet de traiter tous ces cas de manière appropriée, car la technique de mordançage la mieux adaptée peut être sélectionnée dans chaque situation.

Hormis les différences liées à l'utilisation ou non d'un mordant à l'acide phosphorique sur la surface de collage de l'émail ou de l'émail et de la dentine, la procédure clinique est toujours similaire avec le même adhésif universel. Le cas clinique suivant sert à illustrer comment procéder avec CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) en mode de mordançage sélectif de l'émail, et il comprend quelques détails sur le mécanisme sous-jacent de l'adhésion.

Comment procéder au mordançage sélectif de l'émail ?

Un exemple clinique.

Ce patient s'est présenté avec une incisive latérale maxillaire fracturée et a heureusement emporté le fragment avec lui. Il a donc été décidé de coller le fragment à la dent à l'aide d'une résine composite fluide et esthétique.

Fig. 2. Patient présentant une fracture de l'incisive latérale maxillaire.

Fig. 3. Gros plan de la dent fracturée.

Fig. 4. Champ de travail isolé par une digue.

Comme une bonne isolation du champ de travail facilite la vie du praticien dentaire, une digue en caoutchouc a été placée à l'aide de la technique de la digue divisée. Cette technique fonctionne bien dans la région antérieure du maxillaire, car le risque de contamination par la salive du palais est minime. Une fois la digue en caoutchouc placée, les surfaces de collage ont dû être légèrement rugueuses pour rafraîchir la dentine. Comme les surfaces étaient également légèrement contaminées par du sang et qu'il est important d'avoir une surface complètement propre pour le collage, KATANA™ Cleaner a ensuite été appliqué sur la structure dentaire, frotté sur les surfaces pendant dix secondes, puis rincé. L'agent nettoyant contient du sel MDP dont les caractéristiques tensioactives permettent d'éliminer toutes les substances organiques du substrat. Le fragment a été fixé sur un plugger en forme de boule avec du composite (polymérisé) et également nettoyé avec KATANA™ Cleaner.

Fig. 5. Nettoyage de la dent ...

Fig. 6. ... et du fragment avec KATANA™ Cleaner.

Il s'en est suivi un mordançage sélectif de l'émail de la dent et du fragment pendant 15 secondes. Lorsque le mordançage sélectif de l'émail est le but recherché, il est essentiel de choisir un mordant de consistance stable (non liquide) - une propriété offerte par la seringue K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Les deux surfaces ont été soigneusement rincées et légèrement séchées avant d'appliquer le CLEARFIL™ Universal Bond Quick par un mouvement de frottement. Cet adhésif est vraiment rapide : les résultats de l'étude montrent que la liaison établie immédiatement après l'application est aussi forte et durable qu'après un frottement important dans la structure dentaire pendant 20 secondes.^2,3 La couche d'adhésif a été soigneusement séchée à l'air pour obtenir une couche très fine et finalement polymérisée sur la dent et sur le fragment.

Fig. 7. Etching sélectif de l'émail de la dent ...

Fig. 8. ... et du fragment avec l'acide phosphorique.

Fig. 9. Application...

Fig. 10. ...de l'agent de liaison universel.

Fig. 11. Polymérisation de la couche adhésive ultrafine sur la dent ...

Fig. 12.... et sur le fragment.

Qu'arrive-t-il à la dentine dans le mode de mordançage sélectif de l'émail (ou auto-mordançage) ?

Après la préparation de la surface ou le dépolissage, il y a une couche de boue dentinaire à la surface de la dentine qui occlut les tubules dentinaires, forme des bouchons de boue dentinaire qui protègent la pulpe et empêche les fluides d'affecter l'adhérence. Lors de l'automordançage de la dentine avec un adhésif universel, cette couche de boue dentinaire est infiltrée et partiellement dissoute par la formulation d'automordançage douce (pH > 2) de l'adhésif universel. En même temps, l'adhésif infiltre et déminéralise la dentine péritubulaire. L'acide attaque l'hydroxyapatite au niveau des fibrilles de collagène, dissout le calcium et le phosphate et agrandit ainsi la surface. Ensuite, le 10-MDP contenu dans la formulation réagit avec les ions calcium (et phosphate) chargés positivement. Cette interaction ionique est responsable de la liaison entre la dentine et le méthacrylate et donc de la formation de la couche hybride.^4,5

Dans le mode de mordançage total, l'acide phosphorique est responsable de la dissolution de la couche de boue dentinaire et de la déminéralisation de l'hydroxyapatite. Cela entraîne un effondrement des fibrilles de collagène, qui doivent être réhydratées par l'adhésif universel appliqué à l'étape suivante. Si l'acide pénètre plus profondément dans les structures que l'adhésif, les fibrilles de collagène resteront effondrées. Il en résultera très probablement des problèmes cliniques, notamment une sensibilité post-opératoire⁶.

Lors de l'application du système adhésif, le praticien dentaire pense rarement à ce qui se passe à l'interface⁷. Pourtant, tout utilisateur d'un adhésif universel devrait être conscient du fait qu'il se passe beaucoup de choses à cet endroit. C'est pourquoi il est si important d'utiliser un matériau de haute performance aux propriétés bien équilibrées et de respecter strictement les protocoles recommandés.

Fig. 13. Représentation schématique de la dentine après la préparation de la dent : la couche de boue dentinaire supérieure, avec ses bouchons de boue dentinaire occluant les tubules dentinaires, protège la pulpe et empêche les fluides d'être libérés dans la cavité.

Fig. 14. Représentation schématique de la dentine après l'application d'un adhésif universel contenant du 10-MDP : la formulation auto-mordançante douce dissout et infiltre partiellement la couche de boue dentinaire, tout en déminéralisant et en infiltrant la dentine péritubulaire⁵.

Dans le cas présent, la dent et le fragment devaient maintenant être reconnectés. Pour ce faire, CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) a été appliqué sur la structure de la dent. Le fragment a ensuite été repositionné à l'aide d'un index en silicone, maintenu dans la bonne position à l'aide d'une pince et photopolymérisé. Pour obtenir une marge lisse et une surface brillante, la restauration a été simplement polie. Le patient s'est présenté après un an et demi pour un rappel et la restauration était toujours en parfait état.

Fig. 15. Reconnexion du fragment avec la structure de la dent.

Fig. 16. Résultat du traitement.

Pourquoi est-il important de respecter les protocoles spécifiques au produit ?

Les adhésifs universels contiennent un grand nombre de technologies différentes dans un seul flacon. Si ce fait permet aux utilisateurs de rationaliser leurs procédures cliniques, il requiert également une attention particulière. Comme tout matériau hautement développé, les adhésifs universels doivent être utilisés conformément aux protocoles recommandés par le fabricant. En général, les matériaux ne fonctionnent bien que sur des surfaces absolument propres, tandis que la contamination par le sang et la salive est susceptible de réduire considérablement la force d'adhérence. Selon le type d'adhésif universel, l'application active est également importante, tout comme le séchage à l'air et la polymérisation de la couche d'adhésif. En outre, il faut veiller à utiliser le matériau dans son état d'origine, ce qui signifie qu'il doit être appliqué directement à partir du flacon pour éviter l'évaporation prématurée du solvant ou des réactions chimiques. En respectant ces règles, les adhésifs universels offrent plusieurs avantages, allant de la rationalisation des procédures à la simplification de la gestion des commandes, en passant par une plus grande durabilité, puisque moins de bouteilles sont nécessaires et risquent d'être périmées avant d'être utilisées.

Dentiste :

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

Le Dr José Ignacio Zorzin a obtenu son diplôme de dentiste à l'université Friedrich-Alexander d'Erlangen-Nürnberg, en Allemagne, en 2009. Il a obtenu son doctorat (Dr. med. dent.) en 2011 et en 2019 son habilitation et sa venia legendi en odontologie conservatrice, parodontologie et odontologie pédiatrique ("Materials and Techniques in Modern Restorative Dentistry"). Le Dr Zorzin travaille depuis 2009 à la clinique dentaire 1 pour la dentisterie opératoire et la parodontologie, à l'hôpital universitaire d'Erlangen. Il enseigne à l'université Friedrich-Alexander d'Erlangen-Nuremberg dans le domaine de la dentisterie opératoire, où il dirige des cours cliniques et précliniques. Ses principaux domaines de recherche sont les composites de collage auto-adhésifs à base de résine, les adhésifs pour la dentine, les composites à base de résine et les céramiques, et il publie dans des revues internationales à comité de lecture.

Références

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.

Le magazine LabLine est une publication en langue anglaise consacrée au domaine de la dentisterie de laboratoire. Il couvre de manière exhaustive les dernières techniques et tendances en matière de technologie et de matériaux de laboratoire dentaire, en les présentant à travers des cas cliniques sophistiqués, stimulants et esthétiques, réalisés par certains des experts les plus connus d'Europe. Grâce à son contenu rédigé par des experts, LabLine est une ressource inestimable pour les professionnels dentaires qui cherchent à améliorer leurs connaissances et à rester à la pointe de l'industrie.

Dans l'édition de PRINTEMPS de LabLine, vous trouverez un magnifique cas esthétique réalisé par Mikel Villar Gonzales et Pilar Ballesteros Galán. La patiente, une jeune femme de 21 ans, présentait un défaut d'hypoplasie au niveau de ses dents permanentes 11 et 12, vraisemblablement dû à un traumatisme des dents antérieures de lait.

Cliquez sur l'image ci-dessous pour voir comment le cas a été réalisé.

Cas de Michal Jaczewsky

Cette patiente est venue à la clinique pour améliorer l'esthétique de son sourire. Après une analyse esthétique et fonctionnelle, il a été décidé d'aligner et de restaurer les dents à l'aide d'un protocole peu invasif avec du composite fluide.

SITUATION INITIALE

Fig. 1. Le patient présentait des dents usées, une abrasion visible, une érosion et un encombrement à l'arcade inférieure.

Fig. 2. Situation après un traitement orthodontique, arcade complète prête à être restaurée.

Fig. 3. Un moule en silicone est utilisé pour la technique d'injection fluide afin de restaurer les dents avec un composite fluide. Des canaux d'injection ont été préparés dans le moule d'injection en silicone et celui-ci a été placé pour vérifier qu'il était bien adapté.

Fig. 4. Pour ce cas, il a été décidé d'utiliser CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low dans la teinte XW.

Fig. 5. Du ruban de téflon a été utilisé pour séparer les dents.

Fig. 6. La restauration est entièrement additive ; les dents ne sont pas préparées du tout. Le mordançage total de l'émail est le meilleur prétraitement dans cette situation. La seringue K-Etchant (35 % d'acide phosphorique) a été appliquée pendant 10 secondes.

Fig. 7. Un embout d'aspiration chirurgicale a été utilisé pour retirer soigneusement le gel d'acide phosphorique et protéger les isolations sur les dents. Le tout a été suivi d'un rinçage complet à l'eau selon la méthode habituelle.

Fig. 8. Chaque dent a été délicatement séchée à l'air libre pendant 10 secondes. Le CLEARFIL™ Universal Bond Quick a été appliqué avec un mouvement de frottement sans temps d'attente supplémentaire. Suivi d'un séchage de l'ensemble des surfaces traitées par collage en soufflant de l'air doux pendant plus de 5 secondes jusqu'à ce que le collage ne bouge plus.

Fig. 9. Photopolymérisation de chaque dent collée pendant 10 secondes.

Fig. 10. Le moule en silicone est utilisé pour injecter CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low (fluidité optimale, et propriétés pour un cas comme celui-ci).

Fig. 11. Grâce au protocole "Treat one, skip one", plusieurs dents sont restaurées simultanément.

Fig. 12. Situation juste après la première série d'injections.

Fig. 13. Situation après la restauration de toutes les dents, avant le polissage.

Fig. 14. Pour créer un brillant naturel, le protocole de polissage suivant a été utilisé : 1.) Disques Sof-Lex™*, 2.) CLEARFIL™ Twist DIA for Composite polishing wheels, 3.) pâte diamantée et enfin pâte à l'oxyde de zinc.

*N'est pas une marque de Kuraray Noritake Dental.

Fig. 15. Résultats de haute brillance après polissage.

Fig. 16. Restauration finale, immédiatement après le traitement.

Fig. 17. Restauration finale après 2 jours.

Dr Michal Jaczewsky

Michał Jaczewski a obtenu son diplôme à l'université de médecine de Wroclaw en 2006 et dirige aujourd'hui son cabinet privé dans la ville de Legnica, en Pologne. Il est spécialisé dans la dentisterie mini-invasive et la dentisterie numérique et est le fondateur de l'école d'occlusion biofonctionnelle. Il y donne des conférences et organise des ateliers axés sur le traitement complet des patients.

Pour ce patient, le docteur David Gerdolle a remplacé d’anciens amalgames au mercure et opté pour des reconstitutions esthétiques avec un overlay en céramique feldspathique renforcée en leucite et deux inlays en composite hybride, assemblés avec le CLEARFIL^TM Céramic Primer plus, le CLEARFIL^TM SE Protect et le CLEARFIL^TM AP-X réchauffé.

Nous sommes très heureux que sous les mains expertes du docteur David Gerdolle nos
produits donnent d’aussi bons résultats.

  Figures 1-2 et 3 : situation initiale

Figure 4 : Amagame déposé                        Figure 5 : dents préparées

Figure 6 et 7 : scellement de dentine immédiat (IDS)       

Figure 8 : contrôle radio

Figure 9 : empreinte numérique sous digue      Figure 10 : préparation avant collage

Figure 11 : bonding avec CLEARFIL^TM SE Bond Protect 

Figure 12 et 13 : assemblage avec le CLEARFIL^TM AP-X réchauffé. Gestion facile des excès grâce à la viscosité du composite

Figures 14 et 15 : photopolymérisation sous refroidissement constant

Figure 16 : finition                                             Figure 17 : contrôle radiologique

Figure 18 : situation finale

Figures 19 et 20 : après un an

À PROPOS DE L’AUTEUR                                                                                  

Le Dr Gerdolle est né à Epinal en mai 1970 et obtient son diplôme de chirurgien-dentiste à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nancy en 1993. Il a ensuite obtenu des certificats post-graduate en biologie oro-faciale et ostéo-articulaire, implantologie, prothèses et dentisterie adhésive dans les Universités de Paris et de Göteborg.

David fut membre du corps enseignant de l'Université de Nancy entre 1993 et 2005 et il poursuit depuis 2006 un exercice privé à Vevey-Montreux (CH). Sa pratique est dédiée à la dentisterie peu invasive et aux techniques adhésives.
David collabore avec différentes Universités en Europe dans le cadre de formations posgrade dédiées à la dentisterie esthétique et digitale.

Il donne régulièrement des présentations dans différents congrès et séminaires, anime des travaux pratiques ainsi que des démonstrations en direct sur patientdans le domaine de la dentisterie adhésive et minimalement invasive. En tant qu'auteur et co-auteur, David a publié de nombreux articles dans des revues nationales et internationales sur ce sujet.

Pour plus de détails, consulter www.davidgerdolle.com

Cas clinique réalisé par le Docteur Jusuf Lukarcanin. Il a étudié la dentisterie à la faculté dentaire de l'université Ege à Izmir, en Turquie, où il a obtenu un master en 2011.

En 2017, il a obtenu un doctorat du département de dentisterie restauratrice de la même université.

Entre 2012 et 2019, le Dr Lukarcanin a été médecin-chef et directeur général d'une clinique privée à Izmir. Entre 2019 et 2020, il a travaillé à l'hôpital Tinaztepe GALEN en tant que spécialiste en dentisterie restauratrice.

Il travaille actuellement à l'hôpital international MEDICANA d'Izmir en tant que spécialiste en dentisterie restauratrice au sein du département d'esthétique et de cosmétique.

Les restaurations directes en résine composite sont une excellente option pour la fermeture des diastèmes, la correction des formes et même l'alignement des dents antérieures. Le traitement est conservateur, seule une préparation minimale est requise. Avec les bons matériaux, il est possible d'obtenir de beaux résultats, ce qui est décisif dans la région antérieure esthétiquement exigeante.

Dans ce contexte, on pourrait supposer qu’il est difficile de choisir la teinte à utiliser. Mais CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal est une résine composite qui change la donne avec seulement deux options de teintes pour la région antérieure.

Etape 1

Situation initiale d'un jeune patient présentant des diastèmes maxillaires et mandibulaires à fermer.

Etape 2

Résultat du traitement après fermeture directe du diastème avec CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal dans la teinte UL (Universal Light). Une correspondance précise de la couleur et un brillant naturel sont obtenus. Outre le fait que la procédure est simplifiée puisqu’il devient inutile de déterminer et de sélectionner la teinte, le déroulement du travail est le même qu'avec les composites traditionnels.

Etape 3

Vue rapprochée de la situation initiale et de la situation finale. Une transition en douceur entre les dents et les restaurations est obtenue.

BRIDGE COLLÉ CANIN TOUT NUMÉRIQUE : APPORT DE LA ZIRCONE MULTICOUCHE

La gestion de l’édentement canin est toujours un défi difficile à relever, tant d’un point esthétique que fonctionnel. Nous présentons le cas d’une jeune patiente en fin de traitement orthodontique consultant dans le but de pallier l’agénésie de sa 23.

Les nouvelles générations de zircone permettent une réalisation de ce cas par flux numérique complet, multi-attaches
en place, alliant esthétique et résistance mécanique. Un suivi à 6 mois est présenté.

Le remplacement prothétique d’une canine maxillaire chez l’adolescent est délicat en raison des fortes contraintes esthétiques et fonctionnelles. Cette clé de voûte de l’arcade est autant sollicitée dans le dessin de la ligne du sourire
que dans le guidage en diduction et la protection des dents cuspidées. Son absence sur l’arcade peut résulter d’une anomalie d’éruption dentaire, d’un geste thérapeutique ou d’un contexte génétique comme une fente labio-palatine [1, 2]. Cependant, l’agénésie d’une canine supérieure est environ 10 fois plus rare que celle de l’incisive latérale (avec des prévalences respectives de 0,1 à 0,3 % contre 1,5 à 3,1 %) [1, 3].

À l’adolescence, le patient peut exprimer une demande esthétique qui requiert le remplacement de la dent manquante, la correction de l’alignement des dents ou des dysharmonies dento-faciales.
Le praticien doit alors élaborer un plan de traitement, éventuellement multidisciplinaire, en s’appuyant notamment
sur des examens complémentaires (radiographies et cires de diagnostic). Les éventuelles déficiences osseuses en regard de l’édentement sont évaluées dans les trois plans de l’espace. La première alternative orthodontique est alors de combler l’espace vacant en déplaçant une prémolaire maquillée en antérieur, ou d’augmenter l’espace vacant pour permettre une restauration prothétique [4].
Si la croissance osseuse n’est pas finie, la solution implantaire pour le remplacement de la canine est prématurée.
Par ailleurs, l’immaturité gingivale et le délabrement irréversible des préparations s’opposent à la réalisation d’un bridge scellé. La prothèse amovible présente un certain nombre d’avantages, comme l’hygiène facilitée, l’éventuelle restauration du soutien labial et le faible coût, mais l’inconfort et l’amovibilité restent des inconvénients de taille. Dans ce contexte, le recours au bridge collé présente l’intérêt d’être peu mutilant. Cependant, le coût de cette thérapeutique transitoire peut se révéler élevé pour un résultat esthétique et mécanique discutable [5, 6].

Les rapports de cas de bridges collés canins sont rares et « quasi expérimentaux » selon Mathias Kern [7].
En effet, les forces transversales exercées sur l’intermédiaire de bridge se traduisent par des contraintes importantes au niveau de la connexion au moyen d’ancrage. Les risques de fractures sont importants et irrémédiables sur des armatures aux propriétés mécaniques insuffisantes. Le Professeur Kern, qui fait figure de pionnier dans le domaine du bridge collé, a démontré que les armatures en zircone pouvaient remplacer les anciennes armatures métalliques disgracieuses [7]. Il a
par la suite montré que les bridges mono ailette, aussi appelés « bridges cantilever », présentaient un taux de survie supérieur aux classiques bridges à deux ailettes collées [7, 8]. En 2017, il a publié une étude concernant
115 bridges collés cantilever en zircone avec un taux de succès de 92 % et un taux de survie de 98,2 % à dix ans [9]. Cependant, si la zircone est plus esthétique que le métal, le temps de travail du prothésiste pour stratifier la céramique cosmétique maintient les délais d’exécution. L’hypothèse de ce rapport de cas était que le recours à un flux numérique complet permettrait de réaliser un bridge collé canin alliant propriétés esthétiques et mécaniques, en permettant confort et vitesse d’exécution.

L’objectif de cet article est de décrire la compensation de l’édentement de 23 chez une patiente adolescente, traitée
par multi-attaches, par la réalisation d’un bridge collé cantilever en zircone monobloc multicouche par flux numérique complet. Le suivi à six mois sera également présenté.

Réalisation clinique :
Une patiente âgée de 14 ans est adressée au Pôle de Médecine et Chirurgie Bucco-dentaire du CHU de Bordeaux par son orthodontiste pour pallier un édentement en position de 23. L’anamnèse révèle que cette absence canine est due à une agénésie. Cette patiente est par ailleurs en parfaite santé et ne signale aucun antécédent médical ou chirurgical. L’orthodontiste, arrivant à la fin du traitement qui visait à corriger l’alignement des dents, avait pris la décision d’ouvrir l’espace laissé vacant par la canine en vue d’une réhabilitation prothétique. Cependant, la patiente fait part de sa grande anxiété à l’idée de se retrouver avec un édentement à la très prochaine dépose des bagues. L’objectif thérapeutique était
donc de pallier – avant la dépose du multi-attaches – l’édentement de 23 en alliant esthétique et résistance
mécanique.

Analyse clinique :
À l’examen exo-buccal, il apparaît que la patiente présente une ligne du sourire de Classe III selon la classification
de Liébart et coll. [10], paramètre favorable quant à la restauration (fig. 1a-b).

1Situation initiale. a. Vue frontale du sourire

b. Vue latérale du sourire

c. Vue frontale endo-buccale des arcades en occlusion

L’examen endo-buccal met en évidence une Classe I squelettique et des dents saines, dépourvues de lésion carieuse ou de restauration. L’indice de plaque est faible à modéré. La zone édentée est recouverte d’une fibro-muqueuse ferme et adhérente. La largeur et la hauteur de l’édentement sont compatibles avec une restauration prothétique. La bosse canine est évidemment effacée du fait de l’agénésie, mais ne constitue pas un obstacle esthétique (fig. 1c). L’examen des dents bordant l’édentement révèle un
indice de Le Huche plus élevé pour la 22 que pour la 24. L’incisive latérale présente un faible diamètre mésiodistal, tandis que la prémolaire, selon le plan coronal, est en rotation distale. L’examen occlusal révèle une occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) stable avec Classe I canine et molaire. En dynamique, nous notons une fonction canine secteur 1/4 et une fonction de groupe secteur 2/3 avec une prise en charge équilibrée de 24 et 25. En revanche, les milieux interincisifs ne sont pas totalement alignés,
nous constatons un surplomb et un recouvrement très faible (< 1 mm). La patiente refusant catégoriquement la continuité du traitement orthodontique, cette situation occlusale ne sera pas appelée à évoluer. L’analyse radiographique montre un rapport racine/ couronne clinique favorable pour la prémolaire. Aucun épaississement desmodontal n’est noté. Un os dense au niveau de l’édentement ainsi qu’un ancrage très satisfaisant des dents bordantes sont notés.

Diagnostic et propositions thérapeutiques
L’hygiène de la patiente est bonne dans un contexte de multi-attaches, mais perfectible. L’édentement de 23 permet une restauration avec une canine prothétique de dimension comparable à la 13. L’absence de bosse canine ne nécessite pas de réaménagement des tissus parodontaux, notamment en raison de son masquage lors du sourire. La 24 présente suffisamment de surface de collage et la fonction de groupe en diduction protégera la prothèse des forces transversales. Pour les raisons évoquées en introduction, la proposition thérapeutique est celle d’un bridge collé mono ailette zircone prenant appui sur la 24.

Étapes cliniques
La thérapeutique est réalisée en seulement trois séances cliniques.
Première séance clinique : une motivation à l’hygiène et un assainissement parodontal sont réalisés. Suivent la préparation, l’empreinte optique et le choix de teinte. Les impératifs de préparation décrits pour l’incisivecentrale sont transposés et adaptés à la préparation de la prémolaire [8, 11, 12] (fig. 2a-b). Sont successivement réalisés :
- un épaulement à angle interne arrondi (E) en position supra gingivale et d’une épaisseur de 5-6/10e de millimètre.
Pour optimiser la surface de collage, la limite cervicale s’étend du point le plus distal, parcourt la face palatine et remonte le long de la face mésiale pour rejoindre la crête marginale. Cet épaulement participe à la stabilisation et la rigidité du bridge. Cette préparation permet de limiter le surcontour prothétique au niveau des limites et guide le prothésiste dans la conception ;

2. Préparation pour bridge collé. a. Vue occlusale de                        3. Empreinte optique. a. Vue occlusale en couleur de la préparation.
la préparation avec un épaulement à angle inter-arrondi                    
de 6 mm et une boîte proximale de 9 mm2.                                      
                                                                                                                                                                                                                                                

b. Vue occlusale monochrome.                    c. Vue vestibulaire.

b. Schématisation 3D de la position de l’ailette (E = épaulement à angle interne arrondi, C = corniche occlusale, B = boîte de connexion).

une corniche palatine (C). La corniche occlusale décrite par Mathias Kern s’oppose aux forces de clivage et de pelage du joint collé. Dans un souci d’économie tissulaire, la cuspide palatine est préservée et la limite haute de notre préparation s’arrête avec un aplat remplissant ce même rôle. La préparation de la surface palatine amenée à être recouverte par l’ailette relie donc la corniche à l’épaulement et n’est réalisée que dans le but de coller sur de l’émail prismatique (élimination de la couche aprismatique de 30 μm limitant le collage) ;
- une boîte proximale (B) en regard de l’édentement. La boîte assure une épaisseur satisfaisante de connexion avec l’intermédiaire (idéalement 6 mm2 = hauteur de 3 mm x largeur de 2 mm) pour permettre une résistance indispensable dans cette région de hautes contraintes mécaniques. L’empreinte numérique est effectuée avec un scanner intra-oral, multi-attaches encore en place (fig. 3a-c). Un écarteur est mis en place pour écarter les joues et faciliter l’empreinte. Les arcades sont séchées. La stratégie de scannage recommandée par le fabricant consiste à enregistrer d’abord les faces occlusales, puis occlusopalatines avec une angulation à 45°, et enfin les faces vestibulo-occlusales [13]. L’antagoniste, l’occlusion statique et cinématique sont enregistrés à leur tour, et envoyés au prothésiste (Laboratoire Bertin, Bordeaux). Enfin, les dents bordant l’édentement sont reprises pour corriger les éventuels manques d’enregistrement. La teinte est suggérée par le logiciel de la caméra et confirmée avec un teintier Vita traditionnel.

4. Disque de zircone : haute translucidité et multicouche.                  5. Bridge collé cantilever en zircone avant collage.

6. Bridge le jour de l’assemblage et de la dépose du multi-attache           b. Vue occlusale après réglages de l’occlusion en statique et dynamique.
maxillaire. a. Vue latérale à la dépose de la digue.

Le matériau choisi a été une zircone de haute translucidité et multicouche (fig. 4). Un disque de teinte B2 a été retenu.

Deuxième séance clinique
Elle consiste en l’essayage et validation esthétique et fonctionnelle.

Troisième séance clinique
Il s’agit du collage sous champ opératoire en suivant le protocole établi par le fabricant.
• Préparation de la pièce : la pièce est essayée pour veiller à ce que le champ opératoire ne gêne pas la bonne insertion de la pièce puis un sablage est réalisé (alumine 30 mm, pression 2,5 bars). L’ailette reçoit ensuite une application d’un nettoyant de surface spécifique pendant 10 secondes, suivie d’un rinçage abondant et d’un séchage. L’application énergique d’une solution réalisant
la préparation de la surface de la zircone s’effectue pendant 60 secondes, suivie d’un séchage, termine la préparation de notre pièce zircone.
• Préparation de la dent : après nettoyage de la surface amélaire à la ponce, un mordançage à l’acide orthophosphorique de 30 secondes est réalisé. Cette déminéralisation différentielle des prismes d’émail crée des microporosités, optimise la mouillabilité de surface, et potentialise ainsi la cohésion physique et micromécanique des tissus et matériaux d’assemblage [14, 15].
Après rinçage, le tissu est délicatement tamponné à l’aide d’une microbrush propre afin de ne pas le dessécher. Le Panavia™ V5 Tooth Primer est ensuite appliqué pendant 20 secondes puis séché à l’air doux. Le collage du bridge se fait après avoir enduit l’ailette avec la résine de collage Panavia™ V5 tout en veillant à son bon positionnement. Les excès sont immédiatement retirés à l’aide d’un pinceau. Une photopolymérisation de 20 secondes initie la fixation définitive de la pièce, la lampe est positionnée en vestibulaire afin d’orienter la rétraction de polymérisation de l’ailette et la connexion vers la dent. Une photopolymérisation de
20 secondes par face est ensuite renouvelée trois fois.

     
7. Contrôle à 6 mois. a. Vue du sourire.                                       b. Vue latérale.

c. Possibilité de passage de brossette sous le pontique.

Le polissage du joint sous champ opératoire complète l’assemblage.
A la dépose de la digue, le bridge apparaît très saturé du fait de la déshydratation des dents adjacentes (fig. 6a).
Un contrôle d’occlusion avec papier à articulé termine l’intégration fonctionnelle du BCCC. Le pontique et la boîte de connexion sont libérés de toutes contraintes occlusales (fig. 6b).

Suivi et maintenance
Le contrôle à 6 mois confirme l’intégration esthétique du bridge full zircone (fig. 7a-b). Le passage facilité de la brossette garantit une hygiène contrôlée et efficace (fig. 7c).

Discussion
La mise en oeuvre du flux numérique a été capitale dans la gestion du temps, du stress et du confort de la patiente [16, 17].
Tout d’abord, la mise en oeuvre de l’empreinte optique est beaucoup plus aisée que celle de l’empreinte physico- chimique de manière générale, mais plus particulièrement en présence de multi-attaches. Ensuite, les interférences en propulsion ont pu être évitées grâce à l’enregistrement dynamique proposé par la caméra intra-orale. Toutefois, il est regrettable que la diduction,
surtout dans un cas de réhabilitation canine, ne puisse être enregistrée. Enfin, le prothésiste a pu concevoir le dispositif et l’usiner directement, sans passer par la réalisation de modèles de travail. Ce gain de temps tout au long de la chaîne numérique s’accompagne d’un impact financier favorable pour le patient. Comparativement à la vitrocéramique, le choix de la zircone
comme matériau d’infrastructure apporte un avantage certain, celui de sa grande résistance mécanique. Les complications les plus fréquentes sont les décollements, et sont donc réversibles. Les impératifs de conception de notre bridge collé cantilever en zircone vont dans le sens d’une économie tissulaire plus importante. En effet, l’ailette doit présenter une épaisseur minimale de 0,5, alors
qu’elle serait de 0,8 à 1 mm pour une ailette en vitrocéramique [8, 9, 11, 12]. Par ailleurs, les recommandations
concernant la section de connexion entre ailette et pontique sont de 6 mm2 contre 12 à 16 mm2 pour le disilicate de lithium. Cela permet de laisser un espace proximal suffisant pour le passage de brossettes. Ces directives incisives ne sont cependant pas établies pour le remplacement de canines. Nous avons opté pour une ailette de 0,6 mm d’épaisseur et une zone de connexion de 9 mm2. Le matériau choisi a été une zircone multicouche (fig. 4). Sa structure à quatre couches mime les nuances de teinte de la dentition naturelle, et montre d’excellentes propriétés mécaniques avec une résistance à la flexion de 1 125 Mpa [18, 19].

Pour ce cas clinique en particulier, la rapidité d’exécution était un paramètre important. Le montage de céramique stratifiée n’étant pas nécessaire avec cette zircone multicouche, le bridge collé monolithique teinté dans la masse n’a nécessité qu’une étape
d’usinage et de sintérisation.

Lors de l’assemblage d’un bridge collé, l’utilisation d’un guide de positionnement est vivement conseillée. Ces guides en résine s’appuient sur les dents adjacentes, et permettent de positionner parfaitement l’ailette malgré l’interposition de la colle qui masque les limites. Dans le cadre d’un flux numérique, il est tout à fait possible pour le prothésiste d’en modéliser un après la conception du bridge, puis de l’usiner ou de l’imprimer. Dans ce cas clinique particulier, nous avions fait le choix risqué de nous en passer à l’issue de la séance d’essayage.

Conclusion
La gestion de l’édentement canin est un défi difficile à relever. La nouvelle génération de zircone permet de remplir nos objectifs de traitement à la fois mécaniquement et esthétiquement. Au-delà d’un pronostic à court terme, le bridge collé cantilever pourrait constituer une réelle alternative contemporaine et réaliste à l’implant antérieur. Cependant, des études de plus longue durée sont nécessaires.

Les auteurs remercient M. Adrien Garot pour sa participation à l’élaboration du schéma 3D (figure 2b).

Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt.

Léa MASSÉ

AHU département prothèse dentaire,UFR des sciences odontologique de Bordeaux,  
Hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux

Correspondance : [email protected]

Adrien NAVEAU
MCU-PH département prothèse dentaire,
UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux,
Hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux

BIBLIOGRAPHIE
1. Finkelstein T et al. Agenesis of permanent canines in orthodontic patients : prevalence, location, treatment
options and outcomes. J Dent Child (Chic) 2018 ; 85 (3) : 133-8.
2. Germec Cakan D, Nur Yilmaz RB, Bulut FN, Aksoy A. Dental Anomalies in Different Types of Cleft Lip and Palate : Is There Any Relation ? J Craniofac Surg 2018 ; 29 (5) : 1316-21.
3. Polder BJ, Van't Hof MA, Van der Linden FP, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 2004 ; 32 (3) : 217-26.
4. Kafantaris SN, Tortopidis D, Pissiotis AL, Kafantaris NM. Factors affecting decision-making for congenitally missing permanent maxillary lateral incisors : A retrospective study. Eur J Prosthodont Restor Dent
2020 ; 28 (1) : 43-52.
5. Priest G. The treatment dilemma of missing maxillary lateral incisors-Part I : Canine substitution and resin-bonded fixed dental prostheses. J Esthet Restor Dent 2019 ; 31 (4) : 311-8.
6. Priest G. The treatment dilemma of missing maxillary lateral incisors-Part II: Implant restoration. J Esthet Restor Dent 2019 ; 31 (4) : 319-26.
7. Kern M, Knode H, Strub JR. The all-porcelain, resinbonded bridge. Quintessence Int 1991 ; 22 (257) : 62.
8. Kern M. Resin-bonded fixed dental prostheses, minimally invasive – esthetic – reliable. Quintessence Publishing. 1st Edition 2018:264 pages.
9. Kern M, Passia N, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent 2017 ; 65 : 51-5.
10. Liébart MF, Fouque-Deruelle C, Santini A. Smile line and periodontium visibility. Perio 2004 : 1 (1) : 17-25.
11. Attal JP, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour le bridge collé. Revue de littérature. Real Clin 2015 ; 26 : 25-34.
12. Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures. Quintessence Int 2005 ; 36 (2) : 141-7.
13. Müller P, Ender A, Joda T, Katsoulis J. Impact of digital intraoral scan strategies on the impression accuracy using the TRIOS Pod scanner. Quintessence Int 2016 ; 47 (4) : 343-9.
14. Rohr N, Fischer J. Tooth surface treatment strategies for adhesive cementation. J Adv Prosthodont.2017 ; 9 (2) : 85-92.
15. Lopes GC, Thys DG, Klaus P, Oliveira GM, Widmer N. Enamel acid etching : a review. Compend Contin Educ Dent 2007 ; 28 : 18-24.
16. Yuzbasioglu E, Kurt H, Turunc R, Bilir H. Comparison of digital and conventional impression techniques : evaluation of patients' perception, treatment comfort, effectiveness and clinical outcomes. BMC Oral Health 2014 ; 14 : 10.
17. Gallardo YR, Bohner L, Tortamano P, Pigozzo MN, Laganá DC, Sesma N. Patient outcomes and procedure working time for digital versus conventional impressions : A systematic review. J Prosthet Dent 2018 ; 119 (2) : 214-9.
18. Kwon SJ, Lawson NC, McLaren EE, Nejat AH, Burgess JO. Comparison of the mechanical properties of translucent zirconia and lithium disilicate. J Prosthet Dent 2018 ; 120 (1) : 132-7.
19. Kolakarnprasert N, Kaizer MR, Kim DK, Zhang Y. New multi-layered zirconias : Composition, microstructure and translucency. Dent Mater 2019 ; 35 (5) : 797-806.

Par le Dr Shigeru Adachi, Cusp Dental Supply Co. Ltd

Situation initiale

Détermination de la teinte et réalisation :
- Couronnes postérieures maquillées avec FC Paste Stain,
- Couronnes antérieures : micro-stratification en céramique avec CERABIEN™ ZR

Vérification de la restauration prothétique sur le modèle

Situation finale

Céramiste :

Mr Shigeru Adachi, Cusp Dental Supply Co. Ltd

Mr Adachi est un céramiste prometteur de la nouvelle génération qui travaille pour Cusp Dental Supply Co. Ltd. depuis 2013. Il s’est vu décerner le prix d‘excellence 2018 au concours QDT TECHNICAL CONTEST.

Avril 2013 - Présent
Céramiste chez Cusp Dental Supply Co., Ltd.
Mars 2013
Diplômé du Centre de formation en céramique d‘Osaka
Avril 2009 - Mars 2011
Prothésiste au laboratoire dentaire de Tsuruga
Mars 2009
Diplômé du Collège de techniciens dentaires d‘Aishi 

Mr SHIGERU ADACHI A UTILISÉ KATANA™ ZIRCONIA HTML ET CZR FC PASTE STAIN POUR CE CAS

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CLEARFIL™ SE BOND
EXCELLENTE EFFICACITÉ CLINIQUE PROUVÉE

CLEARFIL™ SE BOND est l’adhésif qui a le plus fait l’objet d’études. De nombreuses études parmi elles, principalement in vitro, démontrent l’efficacité de CLEARFIL™ SE BOND en termes, notamment, de résistance au cisaillement et à la traction. Les études in vitro aident à prévoir l’utilisation dans la pratique, mais qu’en est-il exactement dans votre cabinet au quotidien ? Un résultat pertinent est l’efficacité clinique de CLEARFIL™ SE BOND. Elle est démontrée dans l’étude sur 13 ans publiée par M. Peumans. CLEARFIL™ SE BOND est l’unique adhésif avec des résultats aussi exceptionnels sur une période aussi longue !

ÉVALUATION CLINIQUE SUR 13 ANS DE CLEARFIL™ SE BOND
Cette étude, menée par le professeur M. Peumans et ses collègues du pôle BIOMAT de l’Université catholique de Louvain, démontre que l’efficacité clinique est restée excellente au bout de 13 ans pour les lésions non carieuses de classe V.
Le but de ce test clinique randomisé et contrôlé était d’évaluer les performances sur 13 ans. Dans cette étude, CLEARFIL™ SE BOND a été appliqué pour des lésions non carieuses de classe V avec et sans mordançage sélectif des bords d’émail des cavités.

Au total, 100 cavités ont été restaurées chez 29 patients avec CLEARFIL™ AP-X. La procédure a été précédée pour 50 cavités d’un mordançage sélectif des bords d’émail à l’acide phosphorique. Les 50 autres cavités n’ont pas fait l’objet d’un mordançage. Dans le groupe C-SE_NE (pas de mordançage), une restauration était perdue après 5 ans. Une autre restauration, dans le groupe C-SE_E (avec mordançage) était perdue au bout de 8 ans. Il en résulte un degré de rétention de 96 % sur une période de 13 ans.

CONCLUSION
Après 13 ans, l’efficacité clinique de CLEARFIL™ SE BOND reste excellente pour les lésions non carieuses de classe V, le mordançage sélectif des bords d’émail n’ayant eu qu’un effet positif limité sur l’intégrité marginale et l’absence de coloration marginale.

Cas clinique du Dr. Shoji Kato

Produits utilisés dans ce cas clinique :

KATANA ZIRCONIA & PANAVIA V5.