UMĚNÍ REKONSTRUOVAT ÚSMĚVY: ZVLÁDNUTÍ VÝZVY V PODOBĚ JEDNOHO STŘEDNÍHO ŘEZÁKU 

Rekonstrukce jednoho horního středního řezáku je pravděpodobně největší výzvou, jaké může zubní technik při své každodenní práci čelit. Zejména u mladých pacientů je nesmírně důležité vrátit jejich úsměvu původní krásu. Jakákoli rekonstrukce, která je viditelná, může mít negativní dopad na jejich sebevědomí a kvalitu života i v dlouhodobém horizontu. 

PŘÍBĚH RADOSTI A ZOUFALSTVÍ 

Vezměte si třeba Ioannu, čtrnáctiletou dívku, která přišla zoufalá do zubní ordinace. Před pár hodinami se vznášela v oblacích: Na Kypru poprvé vystupovala její oblíbená kapela a jí se podařilo pro sebe a nejlepší kamarádku koupit lístky. S nadšením dorazily na koncert, kapela začala hrát a dav tančil. Měla pocit, že tohle bude nejlepší den jejího života. V okamžiku, kdy kapela hrála svou nejpopulárnější píseň, byli lidé nadšení a v extázi skákali. Při tom všem bujarém tanci a smíchu však do Ioanny náhle někdo silně strčil. Upadla a obličejem narazila na něco tvrdého – na sedadlo před sebou. Bolest zastavila čas a trvalo několik vteřin, než pochopila, co se stalo: Když v ústech ucítila krev, prozkoumala si jazykem zuby a zjistila, že má zlomený jeden ze středních řezáků. 

OVLIVNĚNÍ KVALITY ŽIVOTA 

Je to jeden z mnoha dojemných příběhů, kterým denně nasloucháme. Pád během koncertu, postrčení na něčí narozeninové oslavě, autonehoda: existuje mnoho příhod, které mohou zničit mladý a krásný úsměv. Věnujeme-li pozornost dotčeným pacientům a jejich příběhům, uvědomíme si, jak silně jsou někteří z nich tímto zasaženi. Zakrývají si ústa, když se smějí, nebo potlačují úsměv. 

Každý zubní technik, který se snaží co nejlépe rekonstruovat ztracený úsměv, si pravděpodobně uvědomuje, jaký dopad může mít jeho práce a jaká odpovědnost s ní souvisí: krásný výsledek jim navrátí nejen úsměv, ale také sebevědomí, umožní jim začít se zase šťastně smát, pohodlně mluvit a opět si užívat společenské aktivity (obr. 1 až 5). Nepříznivé výsledky však mohou mít opačný účinek. Vědomí této role by mělo být pro každého zubního technika motivací, aby se den ode dne zlepšoval. Vyvíjejme se pro tyto chvíle, kdy naše práce přináší pacientům slzy radosti!

Obr. 1. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: první vrstva. 

Obr. 2. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: druhá vrstva. 

Obr. 3. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: třetí vrstva. Po prvním pálení byly zapracovány drobné detaily a následovalo druhé pálení. Nakonec byla náhrada dokončena pomocí pasty CERABIEN™ ZR FC Paste Stain a glazury. 

Obr. 4. Výsledek ošetření dokáže obnovit nejen úsměv, ale také sebevědomí mladé dívky. 

Obr. 5. Bezprostředně po nacementování náhrady je tato stěží rozpoznatelná, pouze měkké tkáně potřebují určitý čas na zotavení. 

ASPEKTY, KTERÉ JE TŘEBA ZVÁŽIT 

Jak ale postupovat při rekonstrukci jednotlivých středních řezáků co nejlépe? Úspěch tohoto typu rekonstrukce se skrývá ve tvaru, který představuje nejobtížnější část. Vytvořit přirozenou morfologii je více než polovina úspěchu. Další důležitou součástí je barva. Klíčem k reprodukci barev je pochopení fungování použitých keramik. Jde o odraz světla, absorpci, translucenci a opalescenci, barevný tón a individuální detaily. Čím více získáte zkušeností a porozumíte optickým vlastnostem zubů a keramiky, tím lepší budou vaše výsledky. Podporu poskytují fotoaparát, makroobjektiv a dvojitý blesk, které se používají k zaznamenání a analýze intraorální situace. Pro prvotní analýzu a pochopení tvaru a barvy zubů rád vidím pacienty ve své zubní laboratoři. Vnímání barev pomáhá dosáhnout co nejrealističtější představy o tom, co je třeba vytvořit. Klíčem k úspěšné realizaci právě vypracovaného plánu je použití spolehlivých, snadno zpracovatelných materiálů – v mém případě to jsou KATANA™ Zirconia a CERABIEN™ ZR Porcelains (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.). 

MOŽNÉ KROKY 

První věcí, na kterou je třeba se zaměřit při zahájení zhotovování náhrady pro frontální úsek (jako v případě uvedeném na obrázcích 6 až 14), je správný barevný tón zubu. Jakmile základní konstrukce nebo pahýl ve správném barevném tónu, je třeba na ně umístit to, co vidíte. Jsou na sousedním zubu patrné mamelony, stopy modré a oranžové barvy? Tyto vlastnosti je třeba jednoduše pozorovat a kopírovat. Není třeba vytvářet nic náročného. Složitější je rozumně využít dostupný prostor. Pokud je pro keramiku dostatek místa, může být náročné zachovat barevný tón základní konstrukce a vyhnout se šedivému vzhledu. V závislosti na barvě pahýlu, věku pacienta, přirozené povrchové textuře a dostupném prostoru lze zvolit vhodný postup vrstvení a techniku dokončování. 

Obr. 6. Rekonstrukce frontální korunky: preparovaný zub se silnou dyskolorací. Sousední střední řezák má zvláštní tvar a živou vnitřní barevnou strukturu. 

Obr. 7. Základní konstrukce vyrobená ze zirkonu KATANA™ ML v odstínu A3. Vzhledem k tomu, že cílový odstín byl A3.5, byl vybrán poměrně opákní materiál v mírně světlejším odstínu, aby bylo dosaženo požadovaného maskovacího efektu. 

Obr. 8. Postup vrstvení pro jedno vypalování: nanášení CERABIEN™ ZR Opacious Body… 

Obr. 9. … Cervical Body… 

Obr. 10. … Body a Transitional Body. 

Obr. 11. Incizální redukce technikou cut-back ...

Obr. 12. … a vytvoření mamelonů. 

Obr. 13. Nanášení odstínu Aqua Blue 1… 

Obr. 14. … následuje odstín T Blue… 

Obr. 15. … a sklovina z Luster Porcelains. 

Obr. 16. Haló efekt vytvořený pomocí odstínu Body. 

Obr. 17. Výsledek ošetření. (Po prvním pálení a následných drobných úpravách, druhém pálení, úpravě povrchové textury a glazování pomocí glazury CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Clear Glaze.) 

ZÁVĚR 

Tvorba jednoho středního zubu nás vyvede z naší komfortní zóny. Díky pozornosti, pečlivému sledování sousedních zubů a použití materiálů, kterým opravdu rozumíme, je možné splnit nebo překonat očekávání našich pacientů. Přestože konkrétní nástroje, jako jsou fotoaparáty, a zkušenosti s používanými materiály poskytují podporu při dosahování předvídatelných výsledků, mým hlavním krédem je: „Chcete-li, aby se věci kolem vás změnily, musíte nejprve změnit sami sebe.“ Pro neustálé zlepšování je tedy nutné zaměřit se na profesní růst a rozvoj. S těmi správnými mentory, kteří nás zasvětí do tajů vrstvení a budou nás inspirovat a motivovat k dalšímu pokroku, je snazší rekosntruovat úsměvy a sebevědomí našich pacientů pokaždé, když to potřebují.

Poděkování 

Zvláštní poděkování patří zubním lékařům, kteří ošetřili výše uvedené pacienty: jsou to Andreas Skyllouriotis, DDS, MSD, stomato-chirurg a protetik, a Theo Odysseos, DDS, Diplomate, Americká rada pro orální implantologii / implantologickou stomatologii

Zubní technik: 

VASILIS VASILIOU

Vasilis Vasiliou se narodil v kyperské Nikósii a v roce 2004 absolvoval školu pro zubní techniky v Aténách. Své vzdělání si prohloubil účastí na několika pokročilých seminářích vedených mentory a odborníky v oboru, jako jsou Ilias Psarris a Nondas Vlachopoulos. 

Během své kariéry Vasilis významně přispěl k rozvoji stomatologické komunity, mimo jiné přednášel na různých konferencích v Řecku a publikoval články v řeckých stomatologických časopisech. Od roku 2020 je respektovaným odborníkem ve společnosti MPF Brush Company a od roku 2022 ambasadorem HASS. Vasilis je od roku 2019 aktivním členem Mezinárodního týmu pro implantologii (ITI). 

Společně se svým otcem vede Vasilis úspěšnou zubní laboratoř v Nikósii, která se specializuje na celokeramické náhrady a implantáty. Díky svým rozsáhlým zkušenostem a odhodlání dosahovat dokonalosti se stal uznávaným odborníkem ve svém oboru. 

PANAVIA™ SA Cement Universal

Použitím univerzálního cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a jeho patentované technologie dvou monomerů si nyní můžete zjednodušit upevňování jakýchkoli náhrad na implantátové abutmenty bez použití samostatných primerů nebo silanu. Nezávislý výzkum potvrdil, že tato nová dvoumonomerní technologie nezhoršuje adhezi ani odolnost keramiky na bázi skla nebo zirkonu. V této kazuistice je popsána technika upevňování implantátů na titanové abutmenty, nicméně základní technika ošetření abutmentu a náhrady může být použita pro jakoukoli kombinaci materiálů.

OŠETŘENÍ TITANOVÉHO ABUTMENTU

Obr. 1. Po připevnění abutmentu k analogu implantátu.

Obr. 2. Ochraňte abutment krycí pryskyřicí a vytvrďte světlem.

Obr. 3. Titanový abutment opískujte oxidem hlinitým o hrubosti 30–50 μm při tlaku 32 PSI.

Obr. 4. Očistěte abutment čisticím prostředkem KATANA™ Cleaner (vtírejte po dobu 10 s, opláchněte a osušte).

KATANA™ Cleaner je univerzální čisticí prostředek určený k čištění náhrad na bázi kovu, zirkonu a skla. Jedná se také o intraorální čisticí prostředek, který lze použít na dentin a sklovinu.

REFERENČNÍ BODY PRO ZAJIŠTĚNÍ PŘESNÉHO UMÍSTĚNÍ

Obr. 1. Označte referenční bod na analogu implantátu.

Obr. 2. Na korunce pak vyznačte polohu referenčního bodu (zářez).

OŠETŘENÍ NÁHRADY A PŘIPEVNĚNÍ K ABUTMENTU

Obr. 1. V případě lithium disilikátu naleptejte vnitřní povrchy kyselinou fluorovodíkovou po dobu 20 sekund pomocí leptadla s obsahem 5% kyseliny fluorovodíkové, poté opláchněte a osušte. V případě zirkonu opískujte při tlaku 14–58 PSI.

Obr. 2. Na ošetřený a očištěný abutment naneste cement PANAVIA™ SA Cement Universal (bílý odstín).

Obr. 3. Zarovnejte referenční body a nasaďte korunku na abutment.

Obr. 4. Umístěte korunku a implantát do svorek a lehce je utáhněte.

Obr. 5. Čištění po rychlém vytvrzení v režimu Tack-Cure: Přebytečný cement vytvrzujte světlem po dobu 2–5 sekund (doba závisí na výkonu lampy a vzdálenosti).

Obr. 6. Pomocí sondy odstraňte přebytečný cement a krycí pryskyřici. PANAVIA™ SA Cement Universal se velmi snadno čistí.

Obr. 7. Zbytky pryskyřice otřete gázou.

Obr. 8. Odstraňte označení referenčního bodu alkoholem a gázou.

Obr. 9. Náhradu před umístěním očistěte a vyleštěte. Povrchy, které přicházejí do styku s měkkými tkáněmi, by měly být vyleštěné.

Zubní lékař:

GREG CAMPBELL

Zubní lékař Greg Campbell, DDS, Long Beach, Kalifornie, USA

DDS Greg Campbell je mezinárodně uznávaným odborníkem na začlenění stomatologie využívající CAD/CAM do ordinací a je často vyhledáván předními odborníky v oboru, aby přednášel o digitální stomatologii. Dr. Campbell skvěle rozumí digitálním technologiím a školí ostatní zubní lékaře, jak tyto technologie používat. Je certifikovaným školitelem CEREC. Je bývalým beta testerem společnosti Sirona Dental a autorem dvou knih o zubním lékařství využívajícím CAD/CAM. Dr. Campbell vytvořil několik lešticích souprav používaných pro keramiku a již více než 8 let se vzdělává v oblasti pokročilých adhezivních materiálů, výzkumu a technik a jejich klinického využití. Dr. Campbell byl alfa a beta testerem pro KATANA™ STML.

Dr. Campbell vystudoval Stomatologickou fakultu na University of Southern California, absolvoval další vzdělávání v oboru estetické stomatologie na UCLA a má soukromou praxi v Long Beach v Kalifornii.

Autor kazuistiky: Martin Laurik, MDT

Existuje tolik různých materiálů náhrad a tolik pracovních postupů a povrchové úpravy, že se často zdá být obtížné vybrat pro konkrétní případ tu nejlepší možnost. Použití univerzálního řešení, jakým je KATANA™ Zirconia YML, může usnadnit rozhodování: Je skvělou volbou pro jedno- i vícečlenné náhrady, funguje na zubech i implantátech a lze jej přizpůsobit individuálním potřebám volbou vhodného pracovního postupu a odpovídající techniky povrchové úpravy. Tímto způsobem je možné řešit i esteticky náročné případy, jako je ten, který je zaznamenán níže.

Počáteční situace a provizorní náhrada

Pacientka potřebovala ošetření po ztrátě pravého horního středního řezáku a umístění implantátu v této oblasti. Protože byla nutná výměna náhrad i na dalších třech horních řezácích, bylo rozhodnuto zhotovit čtyři korunky ze stejného materiálu – KATANA™ Zirconia YML. Pro účely estetického vyhodnocení délky, úhlů a tvaru náhrad v ústech a funkční vyzkoušení byly korunky digitálně navrženy v plně anatomickém provedení a vyfrézovány z PMMA ve stanoveném odstínu zubu A2 (obr. 1).

Obr. 1. Plně anatomické korunky z PMMA na hlavním modelu

Návrh, frézování a efektní probarvení zirkonových korunek

Po schválení vzhledu a funkčnosti provizorních náhrad pacientkou a protetickým týmem byly zhotoveny definitivní korunky. Jejich design vycházel z plně anatomického návrhu provizorních náhrad, avšak software provedl labiálně redukci o 0,6 mm, aby vznikl prostor pro individualizaci malou vrstvou fazetovací keramiky. Korunky byly následně vyfrézovány ze zirkonového disku KATANA™ YML v odstínu A1 – přibližně o jeden odstín světlejšího, než byl stanovený odstín zubu. K zamaskování nerovnoměrné barvy pahýlů zubů a implantátového abutmentu byl vnitřní povrch korunek ošetřen barvivem Esthetic Colorant v odstínu Opaque. Některé individuální a výrazné barevné efekty na vestibulárním povrchu byly rovněž vytvořeny pomocí barviva Esthetic Colorant.

Vnitřní probarvení a vrstvení keramiky

Pro mírnou úpravu barevnosti a translucence byla přidána první vrstva vnitřních barviv CERABIEN™ ZR a následně bylo provedeno nanesení tekutiny a vypálení. Po nanesení první vrstvy keramiky CERABIEN™ ZR (Body, Enamel a Translucent) a vypálení (obr. 2) – střední řezáky dostaly vrstvu A1B, postranní řezáky směs A1B a A2B (mírně tmavší, aby lépe ladily se špičáky) pomocí LT1, LT Natural – bylo provedeno další vnitřní probarvení (obr. 3). Při čtvrtém pálení byla přidána a fixována poslední vrstva lesklé keramiky CERABIEN™ ZR (LT1, ELT2 použitá na úhlech konvexních linií pro dosažení vnějšího odrazu) (obr. 4).

Po úpravách a velmi hrubém leštění byl zvolen program pro samoglazurování (teplota vypalování 915 °C, doba udržení teploty 5 sekund). Na incizální a palatální části korunek byla za účelem dosažení vysokého lesku a pro úpravu bodu kontaktu byla nanesena pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Glaze a zafixována tímtéž vypálením. Hotové korunky na modelu jsou zachyceny na obrázku 5, zatímco obrázek 6 ukazuje konečný výsledek ošetření.

Obr. 2. Korunky vyfrézované ze zirkonu KATANA™ YML s labiální redukcí o 0,6 mm po individualizaci pomocí Esthetic Colorant, sintrování, vnitřním probarvení a nanesení první vrstvy keramiky.

Obr. 3. Tento obrázek zachycuje jemnou úpravu vnitřním probarvením keramiky převážně v incizální oblasti.

Obr. 4. Korunky před konečnou úpravou tvaru a leštěním.

Obr. 5. Hotové korunky na modelu.

VÝSLEDNÁ SITUACE

Obr. 6. Výsledek ošetření.

Snadný přístup ke krásným náhradám

Prezentovaný přístup představuje relativně snadný způsob zhotovení vysoce estetických frontálních náhrad. Použitím univerzálního zirkonu v kombinaci s několika vybranými efektovými tekutinami, vnitřními barvivy a lesklými keramikami lze dosáhnout skvělé optické integrace i v situaci, kdy se jedná o náhrady nesené zuby a implantáty. Přirozený tvar a povrchová textura náhrad hrají v tomto kontextu důležitou roli, stejně jako základní materiál – přirozeně probarvený, vysoce translucentní zirkon.

Zubní technik:

MARTIN LAURIK, MDT

Martin začal pracovat jako zubní technik v roce 2014. Od té doby se nepřestal vzdělávat a učit od renomovaných kolegů. Kurzy dalšího vzdělávání zaměřené na dentální keramiku a okluzi ve Slavíčkově funkčním pojetí. Fascinuje ho krása přirozených zubů a jeho hlavním cílem bylo vždy porozumět jejich složitosti a naučit se co nejvěrněji napodobit přirozený vzhled, i když si je dobře vědom toho, že na cestě k dokonalosti se toho musí ještě hodně naučit a prozkoumat.

Za použití univerzálního cementu PANAVIA™ SA a zirkonu KATANA™

Použitím cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a jeho patentované dvoumonomerní technologie si nyní můžete zjednodušit upevňování náhrad na implantátové abutmenty bez použití samostatných primerů nebo silanu. Nezávislý výzkum potvrdil, že tato nová dvoumonomerní technologie nezhoršuje adhezi ani odolnost keramiky na bázi skla nebo zirkonu. V této kazuistice se jedná o techniku upevňování korunky z KATANA™ Zirconia YML na individuální implantátový abutment, nicméně základní technika ošetření abutmentu a náhrady může být použita s jakoukoli kombinací materiálů, pokud je dodržena správná povrchová úprava pro daný typ materiálu.

PRVOTNÍ UMÍSTĚNÍ ABUTMENTU A NÁHRADY

Základní technika ošetření abutmentu a náhrady.

Obr. 1. Kontrola přesnosti dosednutí abutmentu a náhrady: je třeba zkontrolovat okraje abutmentu a korunky, aby se zajistilo jejich správné umístění.

Obr. 2. Ochraňte krček implantátu silikonem nebo světlem tuhnoucí krycí pryskyřicí. Krček implantátu by měl být zakryt, aby nedošlo k jeho náhodnému poškození při pískování.

Obr. 3. Titanový abutment opískujte 50μm práškem oxidu hlinitého.

Obr. 4. Očistěte abutment pomocí čisticího prostředku KATANA™ Cleaner: Čistič KATANA™ Cleaner naneste potíráním každé oblasti po dobu 10 sekund.

KATANA™ Cleaner je univerzální čisticí prostředek určený k čištění náhrad na bázi kovu, zirkonu a skla. Jedná se také o intraorální čisticí prostředek, který lze použít na dentin a sklovinu.

PRACOVNÍ POSTUP OŠETŘENÍ NÁHRADY Z MATERIÁLU KATANA™ Zirconia

Spojení se zirkonem bylo prokázáno jako trvanlivé ve výzkumu, který sahá zpět do 90. let minulého století, s původním adhezivním monomerem MDP v pryskyřičných cementech PANAVIA™. Tři základní požadavky pro upevňování zirkonu jsou:

1. Zirkon opískujte 50μm práškem oxidu hlinitého.
2. Očistěte zirkon.
3. Naneste primer na bázi MDP nebo pryskyřičný cement. PANAVIA™ SA Cement Universal obsahuje originální MDP, který byl vyvinut a patentován v roce 1981 společností Kuraray Dental.

Obr. 1. Opískujte KATANA™ Zirconia při tlaku 14–58 PSI.

Obr. 2. Nadávkujte a smíchejte PANAVIA™ SA Cement Universal (je k dispozici ve formě pro automatické nebo ruční míchání).

Obr. 3. Naneste PANAVIA™ SA Cement Universal na abutment nebo dovnitř korunky.

Obr. 4. Nasaďte náhradu na abutment.

Obr. 5. Přebytečnou pryskyřici odstraňte suchým mikroaplikátorem nebo štětečkem.

Obr. 6. Po odstranění přebytečné pryskyřice můžete okraje vytvrdit světlem. Pokud přebytečnou pryskyřici plně vytvrdíte, může být obtížné ji odstranit. Pokud se obtížně odstraňuje, změňte dobu vytvrzování nebo vzdálenost lampy.

Obr. 7. Nechte náhradu na abutmentu plně vytvrdit po dobu přibližně 10 minut při pokojové teplotě.

Obr. 8. Závěrečná kontrola náhrady na individuálním abutmentu KATANA™ Zirconia YML na modelu.

Zubní technik:

JEAN CHIHA

Jean Chiha, CDT, Santa Ana, Kalifornie, USA

Pan Chiha je majitelem společnosti North Star Dental Laboratory and Milling Center v kalifornské Santa Aně a od roku 2013 působí jako prezident Asociace majitelů zubních laboratoří v Kalifornii. V roce 1985 absolvoval Institut Dento Technic, soukromou školu zubní techniky ve Francii. Pan Chiha přednáší na mezinárodní úrovni o komunikaci a plánování stomatologických případů. Jean přednáší po celém světě na různá témata a díky svým rozsáhlým znalostem o zirkonu si vydobyl své pevné místo. Kvůli svému podílu na tvorbě materiálu je s oblibou označován jako „pan Katana“.

Autor kazuistiky: Andreas Chatzimpatzakis

Pozorování a napodobení: To je klíč k přirozeně vypadajícím zubním náhradám. Přirozené zuby disponují mnoha optickými efekty, barevnými přechody a morfologickými detaily, které je třeba vnímat a pochopit – a jejich replikaci zvládnou pouze ti, kteří přesně vědí, jak jejich materiály fungují. Jakmile si zubní technik tyto dovednosti osvojí, umožní mu to zhotovovat náhrady jako opravdu krásné kopie přirozeného vzhledu. Dokonce i při rekonstrukci jediného středního řezáku horní čelisti přináší tato technika vynikající – neboli nenápadné – výsledky, jak ukazuje následující kazuistika.

Při použití vysoce kvalitních, translucentních a probarvených zirkonových základních konstrukcí a keramik nemusí být technika vrstvení nijak složitá. Dvě pálení a řada vybraných efektních tekutin, vnitřních barviv a keramik obvykle stačí k výsledkům, které předčí veškerá očekávání.

KAZUISTIKA

V tomto případě měl mladý muž na pravém horním řezáku zcela opákní korunku, kterou bylo třeba vyměnit. Při výběru odstínu v zubní laboratoři (obr. 1) bylo zjištěno, že krčková třetina sousedního středního řezáku je světlejší než zbytek zubu. Jeho odstín v ostatních oblastech odpovídal odstínu B4 z klasických odstínů A1–D4® podle vzorníku VITA. Proto bylo rozhodnuto použít pro základní konstrukci poněkud světlejší materiál a ztmavit náhradu zejména ve středních a incizálních oblastech vnitřním barvivem.

Konkrétním plánem bylo vyfrézovat základní konstrukci z materiálu KATANA™ Zirconia STML (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A3, individualizovat ji barvivy Esthetic Colorant (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.) a následně sintrovat (obr. 2 až 4). V následujícím postupu vrstvení, který zahrnuje pouze dvě pálení, byla použita kombinace vnitřních barviv a vybraných keramik (CERABIEN™ ZR, Kuraray Noritake Dental Inc.), jak je zaznamenáno na obrázcích 5 až 12. Na obrázcích 13 až 17 je zachycen výsledek na modelu, drobné úpravy během zkoušky a konečný výsledek ošetření.

Obr. 1. Výběr odstínu. Krčková třetina sousedního středního řezáku je ve srovnání se střední a incizální oblastí světlejší než obvykle.

Obr. 2. Základní konstrukce ze zirkonu KATANA™ STML v odstínu A3.

Obr. 3. Zintenzivnění některých individuálních odstínů vícevrstvého polotovaru pomocí barviva Esthetic Colorant v odstínech Grey (střední část) a Blue a Grey (incizální oblast).

Obr. 4. Základní konstrukce po sintrování.

Obr. 5. Barevná mapa pro vnitřní probarvení pomocí barviv CERABIEN™ ZR.

Obr. 6. Výsledek použití modifikačního přípravku Shade Base Stain Modifier Fluoro ke zvýšení fluorescence a vnitřního probarvení podle plánu.

Obr. 7. Nanášení barviva Opacious Body OBA2…

Obr. 8. … nanášení Translucent Tx…

Obr. 9. … a Luster CCV-2.

Obr. 10. Korunka po prvním pálení.

Obr. 11. Korunka po nanesení vnitřních barviv CERABIEN™ ZR: A+, Aqua Blue 2, White ve směsi s Cervical 2 (poměr: 30 : 70) pro praskliny a Cervical 2.

Obr. 12. Nanášení přípravku Luster LT1 k dokončení anatomického tvaru.

Obr. 13. Hotová korunka po druhém pálení na modelu.

Obr. 14. Hodnocení textury povrchu: Pozorování a napodobení povrchových detailů je stejně důležité jako napodobení vlastností odstínu.

Obr. 15. Drobné úpravy textury během zkoušky v ústech.

Obr. 16. Upevněná finální náhrada pomocí cementu PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.)..

Obr. 17. Výsledek ošetření.

ZÁVĚR

Klíčem k realistickým náhradám je zvládnutí umění pozorovat přirozené zuby. Toto umění umožňuje zubnímu technikovi rozvíjet hluboké znalosti odstínu a morfologie, což je – kromě dobré znalosti vybraných materiálů – jediný talent potřebný k dosažení vysoké úrovně dokonalosti. Ti, kdo jsou pozorní a dobře vidí každý detail, si mohou být jisti, že jejich mysl pochopí a ruce ji budou automaticky následovat.

Zubní technik:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

Andreas ukončil v roce 1999 studium na aténském Institutu zubní techniky (TEI). Během studií absolvoval program na Katedře zubní techniky Helsinské polytechniky, kde se školil v oblasti náhrad nesených implantáty a celokeramických protetických náhrad. Od roku 2000 vede zubní laboratoř ACH v Aténách v Řecku, která se specializuje na odolné fazety a zirkonové a implantátové náhrady velkého rozsahu. V roce 2017 navštívil Andreas Japonsko, kde se pod vedením Hitoshiho Aoshimy, Naota Yuasy a Kazunabua Yamandy stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.

Autor kazuistiky: dr. Wissama Dirawiho, DDS

V posledním desetiletí se zirkon stále více prosazuje jako materiál první volby v oblasti orálních protetických rekonstrukcí. Hlavním důvodem tohoto trendu jsou jeho skvělé mechanické a inertní vlastnosti. Od zavedení vícevrstvých zirkonových polotovarů před více než deseti lety došlo k výraznému zlepšení optických vlastností. Dnes používaný vícevrstvý zirkon (např. KATANA™ Zirconia YML od společnosti Kuraray Noritake Dental, Inc.) nabízí vyvážené mechanické vlastnosti, translucenci a barvu. Umožňuje zubním technikům z celého světa zhotovovat estetické plně anatomické náhrady, které jsou pouze dobarvené.

Existuje i možnost dobarvovaných monolitických náhrad ve frontálním úseku. Při výběru materiálu je třeba vzít v úvahu faktory, jako je věk pacienta, vnitřní barevná struktura okolního chrupu, počet zubů, které mají být nahrazeny (jeden zub nebo všechny horní frontální zuby), estetické požadavky pacienta a finanční aspekty. V níže popsaném případě byl z několika důvodů vybrán plně anatomický zirkon.

VÝCHOZÍ SITUACE

71letá žena se dostavila na kliniku kvůli estetickým problémům ve frontálním úseku horní čelisti. Ústní hygiena byla dobrá a pacientka byla nekuřačka. Byla patrná malpozice stávající korunky na implantátu (Nobel Biocare Brånemark RP) v pozici pravého středního řezáku (podle zápisu FDI zub č. 11). Kromě toho byl pozorován ústup dásně u pravého horního postranního řezáku (zub č. 12), zatímco levý postranní řezák (zub č. 22) vykazoval značné množství kompozitní výplně se zabarvením. Pacientka vyjádřila přání upravit rozdíly v úrovni dásní a provést náhradu čtyř horních řezáků celokeramickými korunkami pro dosažení optimálního estetického vzhledu.

Obr. 1. Výchozí situace: pohled zepředu.

Obr. 2. Výchozí situace: faciální pohled.

Obr. 3. Výchozí situace: okluzní pohled na horní čelist.

Obr. 4. Výchozí situace: okluzní pohled na dolní čelist..

VOLBA MATERIÁLU

Vzhledem k rozhodnutí obnovit všechny čtyři přední řezáky byl vhodnou volbou materiálu monolitický zirkon. To by týmu umožnilo dosáhnout požadovaných výsledků v rámci finančních možností pacientky. Aby byly splněny estetické požadavky pacientky, zajištěny požadované mechanické vlastnosti a umožněno správné krytí podkladových struktur, byl vybrán zirkon KATANA™ YML. Nabízí odstupňování barvy, translucenci a pevnost v ohybu v celém vícevrstvém polotovaru.

POSTUP OŠETŘENÍ: OD PREPARACE PO PROVIZORNÍ NÁHRADU

Pro návrh nepřímých náhrad byl pořízen digitální otisk pomocí intraorálního skeneru a data byla přenesena do zubní laboratoře Teknodont ve švédském Malmö. Tam byl vytvořen digitální wax-up. Po schválení pacientkou byla vytvořen silikonový klíč a odeslán na kliniku. Zde byly odstraněny staré náhrady a tři horní řezáky (všechny kromě jednoho nahrazeného implantátem) byly preparovány pro celoplášťové náhrady. Na implantát byl nasazen vhojovací abutment a v ordinaci byl zhotoven provizorní můstek s použitím klíče a materiálu pro provizorní náhrady Protemp 4 (3M) v odstínu A3. Následně byla keramickou frézkou (Ceratip, Kt.314.016 – KOMET) provedena gingivektomie na bukální straně levého středního a postranního řezáku.

Obr. 5. V ordinaci zhotovená provizorní náhrada v ústech pacientky.

Po schválení estetiky, fonetiky a funkce provizorní náhrady pacientkou byla situace opět nasnímána intraorálním skenerem. To umožnilo týmu kopírovat tvar náhrady. Na základě získaných dat byla v laboratoři vyfrézována nová sada dočasných korunek z PMMA (HUGE Multilayer PMMA) v odstínu A3. Byly umístěny intraorálně, aby pacientka mohla po dobu několika týdnů dále vyhodnocovat estetický vzhled a funkci. Pacientka byla spokojena s fonetikou, funkcí i vzhledem korunek, které byly pouze trochu moc světlé ve srovnání s okolními zuby, a schválila tvar pro zhotovení finálních náhrad.

Obr. 6. Tištěný model…

Obr. 7. … s provizorními korunkami z PMMA.

Obr. 8. Laboratorně zhotovené provizorní náhrady.

Obr. 9. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zprava.

Obr. 10. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zepředu.

Obr. 11. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zleva.

FINÁLNÍ NÁHRADA: VÝROBA A UPEVNĚNÍ

Na základě souboru dat o provizorních náhradách byly navrženy čtyři samostatné celoplášťové korunky – jedna na implantát a tři na zuby. Bez jakékoli anatomické redukce byly náhrady vyfrézovány z materiálu KATANA™ Zirconia YML. Na základě vyhodnocení provizorní náhrady byl tentokrát zvolen odstín A3.5. Pro vnější dobarvení a glazování povrchu byla použita pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain. Ještě v laboratoři byla korunka na implantátu nacementována na titanový abutment ve zlaté barvě (Elos Medtech) pomocí PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.) v opákním odstínu pro lepší maskovací efekt.

Korunka na abutmentu byla přišroubována k implantátu a otvor pro šroub byl uzavřen kompozitem, ostatní tři korunky byly na zuby nacementovány pomocí PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 12. Finální náhrady na modelu.

Obr. 13. Intraorální situace před upevněním náhrady.

ZÁVĚR

Vícevrstvý zirkon je vhodným materiálem pro mnoho klinických situací. Díky dostupnosti moderních typů vysoce translucentních, vícevrstvých polotovarů je možné dosáhnout estetických výsledků i při monolitickém způsobu použití materiálu – nejen v distálním úseku, ale v některých indikacích i v estetické zóně. Tento případ ukazuje, že lze dosáhnout velmi dobrých výsledků a spokojenosti pacienta. Díky vynikajícím mechanickým vlastnostem lze očekávat, že tyto výsledky vydrží dlouho..

Obr. 14. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: faciální pohled.

Obr. 15. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: pohled zepředu.

Obr. 16. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: okluzní pohled.

Zubní lékař:

WISSAM DIRAWI

Dr. Wissam Dirawi, Malmö, Švédsko. DDS.
Specialista na ústní protetiku a hlavní poradce společnosti Aqua Dental.

2000 Magisterský titul v oboru stomatologie.
2000–2018 Všeobecný zubní lékař ve veřejné zubní péči a soukromé praxi.
2011–2018 Učitel a výzkumný pracovník na částečný úvazek na Stomatologické fakultě Univerzity v Malmö.
2018 Specialista na ústní protetiku a hlavní poradce společnosti. Lektor.

Reference

- Alfadhli R, Alshammari Y, Baig MR, Omar R. Clinical outcomes of single crown and 3-unit bi-layered zirconia-based fixed dental prostheses: An up to 6- year retrospective clinical study: Clinical outcomes of zirconia FDPs. J Dent. 2022 Dec;127:104321.
- Le M, Papia E, Larsson C. The clinical success of tooth- and implant-supported zirconia-based fixed dental prostheses. A systematic review. J Oral Rehabil. 2015 Jun;42(6):467-80.
- Alammar A, Blatz MB. The resin bond to high-translucent zirconia-A systematic review. J Esthet Restor Dent. 2022 Jan;34(1):117-135.
- Sadowsky SJ. Has zirconia made a material difference in implant prosthodontics? A review. Dent Mat 2020; 36: 1–8.
- Mazza LC, Lemos CAA, Pesqueira AA, Pellizzer EP. Survival and complications of monolithic ceramic for tooth-supported fixed dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2022; 128: 566–74.
- Passia N, Mitsias M, Lehmann F, Kern M. Bond strength of a new generation of universal bonding systems to zirconia ceramic. J Mech Behav Biomed Mater. 2016; 62:268–274.
- Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31:603-623.
- Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015; 31:624–639.

Rozhovor s Andreasem Chatzimpatzakisem

Méně vypalování, méně keramických prášků – ve výrobě protetických náhrad na bázi zirkonu je patrný trend ke zjednodušování. To platí i pro náhrady nesené implantáty, které často zahrnují části dásní. DT Andreas Chatzimpatzakis, mezinárodní školitel společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a majitel zubní laboratoře ACH v řeckých Aténách, se s vámi v následujícím rozhovoru podělí o svůj přístup k vysoce estetickému vzhledu v protetické implantologii.

Od počátku jste uživatelem portfolia CERABIEN™ ZR. Kdy jste výrobky poprvé vyzkoušel a proč?

Je to už mnoho let, co jsem dokončil svou první zubní náhradu na bázi zirkonu. Důvodem pro otestování výrobku CERABIEN™ ZR bylo, že když jsem se zubního technika, který frézoval konstrukci, zeptal, jaký keramický systém použít, navrhl mi, abych použil CERABIEN™ ZR, a tak jsem to udělal. Systém a výsledek, kterého se mi podařilo dosáhnout na první pokus, na mě okamžitě udělaly dojem.

Testoval jste někdy jiné keramické systémy pro vrstvení?

Ano. Než jsem se stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., měl jsem možnost testovat mnoho jiných keramických systémů pro vrstvení na zirkon. Na základě těchto zkušeností mohu říct, že CERABIEN™ ZR je jedinečný a nejlepší systém, jaký jsem kdy použil. Důvodem je to, že jeho translucence a barva jsou velmi podobné přírozeným zubům. Díky řízenému smršťování při vypalování lze navíc techniku One-Bake použít i u náhrad velkého rozsahu.

Vaše praktická ukázka na stánku Kuraray Noritake Dental během veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem byla zaměřena na bílou a růžovou estetiku dosaženou pomocí výrobku CERABIEN™ ZR. Používáte nějaký konkrétní koncept?

V současné době se všichni, kdo vyrábějí zubní náhrady – ať už kotvené na přirozených zubech nebo implantátech – setkávají s rostoucími estetickými požadavky pacientů a zubních lékařů. Vysoké nároky se odvíjejí od toho, že na webu a v sociálních médiích jsou všude prezentovány realistické náhrady a výsledky kosmetického ošetření zubů. Předváděná kvalita výsledků se prostě očekává, i když je finanční rozpočet omezený. Abych byl schopen splnit tyto požadavky v oblasti protetiky nesené implantáty, vyvinul jsem přístup, který mi umožňuje dosáhnout vysoce estetického vzhledu s malým úsilím. Moje koncepce je založena na použití nepříliš velkého množství keramických prášků. Pro větší barevnost a speciální individualizaci se spoléhám na sílu techniky vnitřního živého probarvení, kterou poprvé představil Hitoshi Aoshima-sensei.

Shrňte, prosím, nejdůležitější detaily své prezentace.

Prvním důležitým detailem je návrh a charakteristika konstrukce. Před sintrováním nanáším barvivo Esthetic Colorant pro zirkon KATANA™ Zirconia. Po procesu sintrování se smíchají a nanesou základní odstínové barvivo a vnitřní barviva. Tímto způsobem vytvořím pěkné „plátno“, které mi pomáhá dosáhnout realistického výsledku pouze pomocí několika vybraných keramických prášků. Ve většině případů stačí k dosažení skvělého výsledku tři až pět prášků. Mezi nejčastěji používané prášky patří Opacious Body, Body, LTX, Mamelon a CCV. Po prvním vypalování a drobném obroušení opět využívám vnitřní barviva. Pomáhají při regulaci barevnosti a zapracování speciálních charakteristik. Po dokončení tohoto kroku se provede finální nátěr jedním nebo dvěma keramickými prášky, nejčastěji LT1 a Enamel nebo LT0. Růžová estetika se obvykle vytváří pomocí Tissue 1, 3 a 5. Pro volné dásně je mým řešením LT Coral. Hlavním cílem je vždy dosažení maximální kvality v minimálním čase. K tomu je bezpodmínečně nutná dobrá znalost materiálů a samozřejmě praxe – jak v oblasti práce s keramikou, tak v oblasti morfologie.

Obr. 1. Komplexní náhrady nesené implantáty: provedení základní konstrukce.

Obr. 2. Barvivo Esthetic Colorant…

Obr. 3.  … aplikované před konečným sintrováním.

Obr. 4. Vzhled po sintrování.

Obr. 5. Konečný výsledek.

Chcete se podělit o nějaké konkrétní tipy a triky?

Pro individualizaci základní konstrukce smíchám vnitřní barviva s práškovými základními odstínovými barvivy, většinou s SS Fluoro. Při prvním vypalování, zejména když jde o velkou náhradu a množství nanášené keramiky je obrovské, snižuji rychlost ohřevu až na 38 stupňů za minutu. V závislosti na náhradě také prodlužuji proces sušení na 17, anebo dokonce 20 minut. Zkušenosti ukazují, že tato opatření vedou k optimalizaci estetických výsledků.

Často zmiňujete, že aby bylo možné zhotovit krásné náhrady, je mimořádně důležité porozumět morfologii přirozených zubů. Proč tomu tak je?

Úspěšná protetická náhrada musí být funkční a estetická. Funkčnost znamená přesné dosednutí, dokonalé kontaktní body a okluzi, správný emergence profil a mezizubní prostory pro samočištění atd. To vše popisuje termín morfologie. Estetický vzhled se naopak řídí tvarem a barvou. Úsilí potřebné k vytvoření správné morfologie je mnohem vyšší (asi 70 % celkové práce) než úsilí spojené s dosažením správné translucence, opalescence a barvy.

Jaké nástroje používáte k napodobení morfologie přirozených zubů a jak to děláte?

Obvykle používám keramický štěteček Optimum™ Spring velikosti 8 (MPF Brush Co.), brusné kameny a diamantové frézky pro detailní dokončování po konečném vypalování. Studoval jsem morfologii v keramickém školicím středisku v Ósace v Japonsku u Shigeoa Kataoky-senseie. Podle něj je klíčovým faktorem pro vytvoření dokonalé makro- a mikromorfologie odstín. Aby bylo možné zohlednit interferenci světla a stínu při dokončování, je na jedné straně náhrady umístěn zdroj světla.

Kolik vypalování potřebujete k vytvoření vysoce estetických náhrad?

Záleží na konkrétním případu, i když v mnoha situacích dnes volím nějaký druh mikrovrstvy. V poslední době často používám mikrovrstvení s vnitřním barvením přímo na zirkonový skelet. V ostatních případech dělám první rychlé vypalování, pak vnitřní barvení, závěrečné vypalování a glazování. U malých nebo jednočlenných náhrad v distálním úseku často postačuje technika One-Bake. Vhodný může být i přístup Zero-Bake s použitím barviva Esthetic Colorant na monolitické zirkonové náhradě, který je velmi výhodný. Pokud jde o náhradu s vysokými estetickými nároky – typicky se jedná o jednotlivé frontální náhrady – pak technika, kterou zvolím, závisí na odstínu. V některých případech stačí k dosažení vysoké estetické úrovně použít pouze techniku vnitřního barvení, zatímco v jiných případech je třeba provést další kroky. Podle mého názoru neexistuje jediná technika, která by se hodila pro všechny případy. Jak jsem již zmínil, snažím se dosáhnout vysoce estetického vzhledu v minimálním čase.

Obr. 6. Klinický příklad dosažení vysoce estetického vzhledu v minimálním čase: před…

Obr. 7. … a po nasazení korunky.

Obr. 8. Vysoká estetičnost…

Obr. 9. … dosažená v minimálním čase.

Změnil se váš přístup díky dostupnosti vysoce translucentních zirkonových materiálů s odstupňováním barev (a pevnosti v ohybu)?

No, ano! Můj celkový přístup se změnil spíše na mikrovrstvení. Před několika lety jsme museli zvážit, jak zamaskovat základní konstrukci a jak dosáhnout translucence v oblastech s omezeným prostorem. U jednočlenných a malých frotnálních můstkových náhrad se problém vyřešil s dostupností zirkonového materiálu KATANA™ UTML a STML. Zavedením materiálu KATANA™ Zirconia YML se stal vysoce translucentní materiál dostupným i pro náhrady velkého rozsahu nebo nesené implantáty. Máme pevnost a translucenci v jednom disku. Ve většině mých případů materiál základní konstrukce nahrazuje dentin, pokud jde o morfologii a odstín. Proto se musím zaměřit na přidání skloviny nanesením transparentních a translucentních prášků. Pro individualizaci základní konstrukce se používají prášky pro techniku vnitřního barvení a pomocí mikrovrstvy keramiky je dosaženo cíle vytvořit estetickou náhradu v minimálním čase. Právě proto jsem si jistý, že mikrovrstvení je budoucnost.

Co vás vede k tomu, abyste se o své znalosti dělil s ostatními?

Moje vášeň! Miluji svou práci! A rád vidím, jak se zubní technici stávají lepšími a lepšími. Dentální technologie je vzrušující cesta, která začíná, když do zubní laboratoře dorazí první otisk, a končí, když je pacientovi v ústech upevněna konečná zubní náhrada. A tato cesta je tak vzrušující, protože měníme životy. Měníme osobnost lidí, vracíme jim úsměv, vracíme jim sebeúctu. Vezměte si, že každý den, každou chvíli pracujeme u našeho stolku a snažíme se napodobit přírodu… není nic více vzrušujícího!!!

Mým přístupem jako školitele je vést zubní techniky k tomu, aby si osvojili umění pozorování přirozených zubů. Takto každý jednotlivec porozumí morfologii a odstínu. K tomu, abyste se stali velmi dobrým zubním technikem, nepotřebujete žádný zvláštní talent. Musíte umět pozorovat! Vaše oči vidí, vaše mysl chápe a vaše ruce je budou následovat.