Peter Schouten

Autor: Peter Schouten

Ošetření endodonticky ošetřených zubů často vyžaduje zhotovení kořenové nástavby, která vytvoří podklad pro definitivní náhradu. V minulosti se ke zvýšení retence a stability pilíře běžně používaly kořenové čepy. Pro kořenové nástavby se však stále více prosazují kompozitní pryskyřice díky svým vynikajícím estetickým vlastnostem, adhezivním vlastnostem a univerzálnosti. Vzhledem k tomu, že zásadním cílem zůstává zpevnění zbývajících zubních tkání a náhrada chybějících zubních tkání, je otázka použití kořenového čepu nadále předmětem diskuze.

Cílem tohoto článku je představit několik klíčových faktorů souvisejících s ošetřením endodonticky ošetřených zubů pomocí kompozitní pryskyřice s použitím kořenového čepu nebo bez něj.

HISTORIE

Pro dostavby s kořenovým čepem se původně používaly kovové čepy, zejména pro jejich pevnost. Oblíbenými materiály byly nerezová ocel, titan a zlato. Obavy z možných komplikací, například fraktur kořene, však vedly ke změně přístupu k ošetření.

S rozvojem adhezivní stomatologie se začaly prosazovat dostavby z kompozitní pryskyřice, které představují méně invazivní a šetrnější alternativu. Možnost vytvořit vazbu mezi výplňovými materiály a zubními tkáněmi snížila potřebu odstraňovat zdravé zubní tkáně. Tento posun umožňuje konzervativnější přístup, který upřednostňuje zachování zubu a současně zajišťuje dostatečnou pevnost a retenci pro dlouhodobý úspěch ošetření.

S ČEPEM, NEBO BEZ ČEPU?

Zachování co největšího množství zubních tkání je jedním ze základních požadavků moderní stomatologie. Proto je třeba zvážit možnost čep nepoužít, zejména v případech, kdy by bylo nutné odstranit kořenový dentin, aby vznikl dostatečný prostor a přístup pro zavedení čepu. Při rozhodování o použití čepu je třeba zohlednit následující faktory:

1. Množství a kvalitu zbývajících zubních tkání*
2. Přítomnost ferrule efektu
3. Zkušenosti zubního lékaře

* Několik studií naznačuje, že v případech, kdy zůstává zachováno dostatečné množství kvalitních zubních tkání, nemusí být použití kořenového čepu nezbytné.

MNOŽSTVÍ A KVALITA ZBÝVAJÍCÍCH ZUBNÍCH TKÁNÍ

Prvním požadavkem je zachovat co největší množství zubních tkání. Za ideální pro dosažení optimálních klinických výsledků se považuje zachování alespoň dvou intaktních axiálních stěn. Zuby bez zachované stěny nebo pouze s jednou zachovanou stěnou vykazují podle dostupných údajů nižší míru přežití než zuby s více než jednou zachovanou stěnou.

PŘÍTOMNOST FERRULE EFEKTU

Ferrule efekt označuje přítomnost souvislého obvodového pásu zubních tkání obklopujícího korunkovou část zubu. Bylo prokázáno, že tento efekt významně přispívá k odolnosti ošetřeného zubu proti fraktuře. Minimální rozměry ferrule nejsou jednoznačně stanoveny. Lze však uvést několik obecných doporučení, která napomáhají rovnoměrnému rozložení sil, odolnosti vůči okluzním silám a zajištění dostatečné retence. Ferrule by měla ideálně zasahovat alespoň 2 mm nad cemento-sklovinnou hranici, mít obvodovou šířku přibližně 1 mm a tloušťku 1 až 1,5 mm. Axiální stěny by měly být mírně konvergentní směrem k okluzní rovině.

* Tento vývojový diagram byl sestaven s maximální pečlivostí. „Pracovní postupy“ uvedené v tomto článku slouží pouze jako stručné vodítko k vlastnímu postupu ošetření. Uvedený postup má pouze obecný informativní charakter a nelze z něj vyvozovat žádné právní nároky. Vždy se řiďte návodem k použití (IFU) dodávaným s příslušným produktem či produkty.

ADHEZIVNÍ PŘÍSTUP

Pro dosažení maximální pevnosti vazby mezi čepem, upevňovacím materiálem a stěnami kořenového kanálku je třeba použít správné adhezivní postupy. Pozornost je třeba věnovat zejména následujícím aspektům:

SELHÁNÍ ADHEZIVNÍ VAZBY

Selhání adhezivní vazby je považováno za jednu z nejčastějších příčin neúspěchu u zubů ošetřených endodontickými čepy upevněnými adhezivní technikou a může přímo souviset s problémy adhezivní vazby v kořenovém kanálku (např. nedostatečnou polymerací, nesprávným nanesením adheziva a pryskyřice nebo nedostatečným odpařením rozpouštědel). Důležitou roli zde hraje správný výběr materiálů.

VHODNÝ POSTUP UPEVŇOVÁNÍ ČEPU

Při výběru vhodného adhezivního systému je třeba zohlednit faktory, jako jsou pevnost vazby, biokompatibilita a snadnost použití. Pro upevňování čepů byly navrženy různé adhezivní postupy, od samostatného nanášení adheziva (s použitím techniky etch-and-rinse nebo samoleptacích adheziv) a pryskyřičného cementu až po použití samoadhezivního pryskyřičného cementu. Ve srovnání s adhezivy typu etch-and-rinse se zdá, že pevnost vazby samoleptacích systémů ke kořenovému dentinu není polohou v prostoru pro čep výrazně ovlivněna. Zenthöfer et al. dospěli k závěru, že účinnost samoleptacích adheziv je přinejmenším z krátkodobého hlediska srovnatelná s materiály používanými při technice total-etch.

ČISTÝ POVRCH

Pro úspěch korunkové náhrady u endodonticky ošetřeného zubu je důležité správné provedení adhezivního upevnění včetně zajištění čistého povrchu dentinu.** Zbytky pečetidla po preparaci prostoru pro čep negativně ovlivňují schopnost kořenového dentinu vytvářet adhezivní vazbu. Tian et al. ve své studii porovnávali účinnost různých metod odstraňování pečetidla před adhezivním postupem. Zjistili, že KATANA™ Cleaner dokáže obnovit vazebný potenciál dentinu kontaminovaného pečetidlem.

PŘÍMÉ KOŘENOVÉ NÁSTAVBY Z KOMPOZITNÍ PRYSKYŘICE

V současnosti se pro kořenové nástavby běžně používají přímé kompozitní pryskyřice. Jejich použití umožňuje šetřit dentin a usnadňuje vytvoření adhezivní vazby ke kořenovému dentinu. Neustálý vývoj (samoadhezivních) pryskyřičných materiálů, a to jak cementů, tak dostavbových materiálů, rozšířil možnosti jejich použití při ošetření endodonticky ošetřených zubů. Při správné preparaci zubu a dodržení vhodných adhezivních technik a pracovních postupů mohou přímé kompozitní pryskyřice poskytovat předvídatelné a dlouhodobé výsledky.

CLEARFIL Universal Bond Quick 2 a CLEARFIL DC CORE PLUS

Použití adheziv při zhotovování kořenových nástaveb a ošetření pomocí kořenových čepů a dostaveb může být náročné vzhledem k nutnosti zajistit dostatečnou intenzitu polymeračního světla pro správnou polymeraci adheziva. Pro překonání problémů s polymerací v hlubších úsecích kořenového kanálku může být zajištění dostatečné polymerace obtížné, proto výrobci vyvinuli aktivátory chemického tuhnutí, které lze přidávat ke světlem tuhnoucím adhezivům. Ty však mohou vést k hromadění adheziva v apikální části prostoru pro čep, což znesnadňuje zavedení čepu do požadované hloubky a zároveň zkracuje dobu zpracování. Společnost Kuraray Noritake Dental Inc. tento klinický problém vyřešila zdokonaleným jednosložkovým samoleptacím adhezivem CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 v kombinaci s duálně tuhnoucím kompozitem pro kořenové nástavby CLEARFIL™ DC CORE PLUS. Do adheziva i kompozitu byly přidány nové iniciátory, které představují alternativu k použití aktivátoru chemického tuhnutí. Při kontaktu materiálu CLEARFIL™ DC CORE PLUS s adhezivem tak dochází k tuhnutí CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2.

VYLEPŠENÉ VLASTNOSTI

Společnost Kuraray Noritake Dental Inc. zdokonalila svůj duálně tuhnoucí kompozit pro kořenové nástavby CLEARFIL™ DC CORE PLUS tak, aby při vytlačování lépe zatékal a po nanesení si v nevytvrzeném stavu zachoval stabilní tvar. Technologie plniva byla upravena tak, aby pasta získala tixotropní vlastnosti. Tato konzistence, díky níž materiál po nanesení nestéká, umožňuje jeho snadné dávkování a zhotovení dostavby bez nutnosti použití matrice. Zlepšená zatékavost rovněž umožňuje použití materiálu v kombinaci s CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 k upevňování čepů. Výsledkem je produkt vhodný jak pro upevňování čepů, tak pro zhotovení dostavby.

DOSTAVBOVÝ KOMPOZIT, NEBO ADHEZIVNÍ CEMENT?

V klinických situacích, kdy je použit kořenový čep, lze k jeho upevnění použít buď CLEARFIL™ DC CORE PLUS, nebo PANAVIA™ SA Cement Universal. Druhý z těchto materiálů lze použít s adhezivem CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 i bez něj. Volba mezi oběma produkty závisí do značné míry na velikosti prostoru mezi čepem a stěnou kořenového kanálku:

1. TĚSNÉ UMÍSTĚNÍ: V situacích, kdy je čep těsně umístěn mezi stěnami kořenového kanálku, může být výhodné použít pryskyřičný cement s vysokou pevností vazby, který vytváří tenkou vrstvu (PANAVIA™ SA Cement Universal).
2. VOLNĚJŠÍ UMÍSTĚNÍ: V případech, kdy mezi čepem a stěnou kořenového kanálku zůstává větší prostor, je zapotřebí větší množství materiálu na bázi pryskyřice. Vhodnější je proto použít místo cementu materiál s lepšími fyzikálními vlastnostmi, tedy výplňový materiál (CLEARFIL™ DC CORE PLUS).

ZÁVĚR

Základním požadavkem moderní stomatologie je zachovat co největší množství zubních tkání. Na základě faktorů uvedených v tomto článku lze o použití čepu a volbě výplňových materiálů rozhodnout podle konkrétní klinické situace. Stabilita dostavby již není závislá na zpevnění pomocí čepu. Po zhodnocení zbývajících zubních tkání a při dodržení zásad pro dosažení pevné adhezivní vazby lze pacientům nabídnout vysoce estetické a dlouhodobě funkční ošetření bez rozsáhlých zásahů.

* Tento vývojový diagram byl sestaven s maximální pečlivostí. „Pracovní postupy“ uvedené v tomto článku slouží pouze jako stručné vodítko k vlastnímu postupu ošetření. Uvedený postup má pouze obecný informativní charakter a nelze z něj vyvozovat žádné právní nároky. Vždy se řiďte návodem k použití (IFU) dodávaným s příslušným produktem či produkty. Upozorňujeme, že jsou zde uvedeny pouze vybrané možnosti ošetření. Zaměřujeme se především na použití dostavbového kompozitu a umístění čepu ze skleněných vláken.

Při psaní článku byly použity následující zdroje:

• Zenthofer, A., Bermejo, J. L., Bomicke, W., Frese, C., Gulmez, R., Rammelsberg, P., & Ohlmann, B. (2022). Early failures when using three different adhesively retained core build-up materials-a randomized controlled trial. Clin Oral Investig, 26(2), 1927-1936. doi:10.1007/s00784-021-04170-6
• Tian, F., Jett, K., Flaugher, R., Arora, S., Bergeron, B., Shen, Y., & Tay, F. (2021). Effects of dentine surface cleaning on bonding of a self-etch adhesive to root canal sealer-contaminated dentine. J Dent, 112, 103766. doi:10.1016/j.jdent.2021.103766
• Bhuva, B., Giovarruscio, M., Rahim, N., Bitter, K., & Mannocci, F. (2021). The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J, 54(4), 509-535. doi:10.1111/iej.13438
• Ozcan, M., & Volpato, C. A.M. (2020). Current perspectives on dental adhesion: (3) Adhesion to intraradicular dentine: Concepts and applications. Jpn Dent Sci Rev, 56(1), 216-223. doi:10.1016/j.jdsr.2020.08.002
• Lazari, P. C., de Carvalho, M. A., Del Bel Cury, A. A., & Magne, P. (2018). Survival of extensively damaged endodontically treated incisors restored with different types of posts-and-core foundation restoration material. J Prosthet Dent, 119(5), 769-776. doi:10.1016/j.prosdent.2017.05.012
• Carvalho, M. A., Lazari, P. C., Gresnigt, M., Del Bel Cury, A. A., & Magne, P. (2018). Current options concerning the endodontically-treated teeth restoration with the adhesive approach. Braz Oral Res, 32(suppl 1), e74. doi:10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0074
• Magne, P., Lazari, P. C., Carvalho, M. A., Johnson, T., & Del Bel Cury, A. A. (2017). Ferrule-Effect Dominates Over Use of a Fiber Post When Restoring Endodontically Treated Incisors: An In Vitro Study. Oper Dent, 42(4), 396-406. doi:10.2341/16-243-L
• Scotti, N., Rota, R., Scansetti, M., Migliaretti, G., Pasqualini, D., & Berutti, E. (2012). Fiber post adhesion to radicular dentine: The use of acid etching prior to a one-step self-etching adhesive. Quintessence Int, 43(7), 615-623. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22670257
• Ferrari, M., Vichi, A., Fadda, G. M., Cagidiaco, M. C., Tay, F. R., Breschi, L., Goracci, C. (2012). A randomized controlled trial of endodontically treated and restored premolars. J Dent Res, 91(7 Suppl), 72S-78S. doi:10.1177/0022034512447949
• Breschi, L., Mazzoni, A., De Stefano Dorigo, E., & Ferrari, M. (2009). Adhesion to Intraradicular
• Dentine: A Review. Journal of Adhesion Science and Technology, 23(7-8), 1053-1083. doi:10.1163/156856109X440957
• Watzke, R., Blunck, U., Frankenberger, R., & Naumann, M. (2008). Interface homogeneity of adhesively luted glass fiber posts. Dent Mater, 24(11), 1512-1517.doi:10.1016/j.dental.2008.03.022
• Fokkinga, W. A., Kreulen, C. M., Bronkhorst, E. M., & Creugers, N. H. (2007). Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent, 35(10), 778-786. doi:10.1016/j.jdent.2007.07.006
• Fokkinga W.A. Post it? Reconstruction of the endodontically treated tooth. Thesis. ISBN: 978-90-9021726-0
• Fokkinga, W. A., Kreulen, C. M., & Creugers, N. H. (2006). [In vitro fracture behaviour of composite crowns with and without posts]. Ned Tijdschr Tandheelkd, 113(8), 313-318. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16933594

Autor: Peter Schouten

Často dostávám dotazy ohledně intraorálních oprav odlomené keramiky. Pro dosažení úspěchu při opravách je zásadní vzít v potaz několik důležitých aspektů.

Asi nejdůležitějším aspektem, který je potřeba si ujasnit, je, proč k odlomení vůbec došlo. Je-li hlavní příčinou například zatížení žvýkacím tlakem, je třeba to při opravě zohlednit.

Dalšími aspekty, které je třeba zohlednit, jsou odstranění nečistot, optimální zdrsnění a chemická aktivace povrchu a prevence kontaminace během opravy. K izolaci pracovního pole by se také měl používat kofferdam.

ZÁKLADY ADHEZE

Adhezivní postupy mohou být úspěšné pouze při použití správných materiálů a metod. Různé druhy povrchů často vyžadují odlišnou přípravu, aby bylo dosaženo úspěchu. Pro dosažení nejlepších výsledků je však nutné dodržovat tři základní principy adheze.

1. Mechanická retence prostřednictvím zdrsněného povrchu.
   
   
2. Chemická aktivace prostřednictvím chemicky aktivních látek.
   
   
3. Vysoce funkční adhezivní povrch umožňující optimální interakci (smáčivost) mezi povrchem a nanášeným materiálem. Kontaminace snižuje vazebné schopnosti a je nutné se jí v každém případě vyvarovat nebo ji odstranit.

TYPY FRAKTUR

K frakturám a odlomením nejčastěji dochází pouze u keramiky, přičemž dochází k obnažení podkladové konstrukce metalokeramických nebo metalozirkonových náhrad.

V mnoha případech dochází pouze k ohraničenému odlomení keramiky, například na incizní hraně. Chcete-li v tomto případě dosáhnout trvalé opravy, začněte zvětšením plochy pro vytvoření vazby/opravu pomocí jemné diamantové frézky, kterou vytvoříte velké zkosení. Jemná frézka je vhodnější než střední nebo hrubá, protože větší počet mělkých rýh poskytuje optimálnější vazebný povrch než méně hlubších rýh. Pro další zvětšení plochy vazebného povrchu se důrazně doporučuje jeho dodatečné zdrsnění opískováním oxidem hlinitým (hrubost 50 µm, tlak 2 bary).

Při opravách odlomené keramiky, kde je obnažená základní konstrukce, je nezbytné si uvědomit, že se jedná o více typů podkladů, což znamená, že je třeba postup opravy odpovídajícím způsobem upravit.

Důkladně očistěte zdrsněný povrch okolí fraktury. Ideálním přípravkem je pro tento účel KATANA™ Cleaner. Jedná se o bezpečný a snadno použitelný přípravek s vysokou čisticí schopností. Lze jej použít jak intraorálně, tak extraorálně na všech typech povrchů. Po opláchnutí a důkladném osušení je povrch připraven na další krok, a to chemickou aktivaci. 

Primer CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS obsahuje jak silan, tak MDP a účinně ošetřuje jak keramiku obsahující křemík, tak oxidy kovů (zirkon) a kovy. Po nanesení a důkladném osušení lze okamžitě a bez dalšího kroku bondování zhotovit kompozitní výplň. Kompozitem volby je odolný zatékavý kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. Má vysokou pevnost v ohybu, dokonce vyšší než většina kompozitů typu pasta. Kromě toho se lépe a snadněji adaptuje k povrchu. Dalšími vysoce ceněnými vlastnostmi kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow pak jsou rychlé a snadné leštění a dlouhodobé zachování lesku.

RADY A TIPY

• Izolujte pracovní pole pomocí kofferdamu
• Odlomenou oblast důkladně zkoste jemnou diamantovou frézkou
• Zdrsněte vazebný povrch, nejlépe opískováním
• Očistěte vazebný povrch přípravkem KATANA™ Cleaner
• Naneste primer CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS na celou vazebnou oblast (včetně obnaženého zirkonu nebo kovu) a důkladně osušte
• Obnažený kov překryjte tenkou vrstvou laku CLEARFIL™ ST OPAQUER a vytvrďte světlem
• Opravte kvalitním zatékavým kompozitem, například CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow