Par le porthésiste Simone Maffei et le Dr Filippo Menini
Aujourd'hui, les flux de travail numériques en prosthodontie sont bien établis et de nombreux laboratoires dentaires modernes ont déjà adopté l'option de produire des restaurations monolithiques ou des restaurations avec un cut-back minimal pour la microcouche dans un environnement entièrement numérique.
La diffusion des technologies numériques et la disponibilité de nouveaux matériaux de restauration aux propriétés esthétiques améliorées ont accru la popularité de cette technique auprès des prothésistes dentaires. Cette méthode de travail offre des avantages considérables pour les procédures quotidiennes, à commencer par l'amélioration de la communication entre le praticien et le prothésiste dentaire. Par exemple, il est désormais possible de visualiser et d'évaluer les empreintes avec l'ensemble de l'équipe de traitement, y compris le prothésiste dentaire, presque instantanément après la prise d'empreinte - et sans que personne n'ait à quitter son cabinet.
Outre les options de communication avancées, les technologies numériques nous ont permis d'utiliser des matériaux qui n'auraient pas pu être traités autrement, tels que la zircone et les composites hybrides. En conséquence, de nombreux matériaux innovants ont conquis le marché, ce qui a ouvert la possibilité de toujours choisir ce qui convient parfaitement à chaque situation clinique spécifique. S'adapter à ces tendances est absolument essentiel pour quiconque souhaite répondre aux exigences accrues des praticiens dentaires modernes.
L'utilisation de flux de travail numériques nous a permis d'élargir le champ d'action du laboratoire moderne, en permettant une collaboration pratiquement sans effort avec des cliniciens situés à des centaines ou des milliers de kilomètres. Le cas présenté ci-dessous en est un parfait exemple : dans notre laboratoire dentaire de Modène, nous avons produit deux couronnes anatomiques en KATANA™ Zirconia pour un patient qui avait besoin d'une combinaison de traitements de restauration directes et indirectes à réaliser par le Dr Filippo Menini à Belluno, à environ 300 km au nord-ouest. L'ensemble de la communication et de la coordination entre le cabinet et le laboratoire a été réalisé à distance et sans que nous ayons vu le patient.
Les restaurations monolithiques offrent d'innombrables avantages cliniques et techniques. La majeure partie du processus étant réalisée par des machines, celles-ci permettent une véritable rationalisation des procédures. Le défi résultant de cette simplification réside toutefois dans l'obtention d'une excellente esthétique.
Alors qu'il y a encore quelques années, il était très difficile d'accomplir cette tâche en raison des propriétés optiques médiocres des matériaux disponibles, nous pouvons aujourd'hui affirmer que nous disposons de matériaux, de techniques et de protocoles qui nous permettent d'obtenir des résultats esthétiquement acceptables. En même temps, ces matériaux offrent une excellente résistance mécanique aux forces et aux contraintes auxquelles ils sont exposés dans la cavité buccale et une très grande précision d'adaptation, si ces restaurations sont produites dans le cadre d'un processus entièrement numérique.
Nous avons choisi de travailler avec des matériaux prothétiques et des solutions de finition d'une entreprise qui les fabrique et les développe en interne : Kuraray Noritake Dental Inc. (Kuraray Noritake). Elle propose des disques en zircone pour le fraisage ainsi que des infiltrants, de la porcelaine de recouvrement et de la céramique liquide pour une finition esthétique, et même des systèmes de colle en résine pour le collage, le tout auprès d'un seul fournisseur. Cela nous donne l'avantage d'utiliser des protocoles de travail clairs et prévisibles, de la fabrication à l'assemblage de la restauration.
CAS CLINIQUE
Le patient, âgé de 31 ans, présentait de multiples lésions carieuses, des restaurations inadéquates et en particulier une carie destructrice sur la deuxième prémolaire maxillaire droite (dent n° 15, Fig. 1). Cette dernière dent a fait l'objet d'un traitement endodontique et a été reconstituée à l'aide d'un tenon en fibre de verre. La radiographie a révélé des lésions carieuses et des bords infiltrés des restaurations (Fig. 2). Le plan de traitement pour ce quadrant comprenait des restaurations directes en composite sur la première prémolaire et la première molaire (dents n° 14 et 16) et une couronne indirecte en zircone pour restaurer la deuxième prémolaire (dent n° 15 ; Fig. 3). En outre, une couronne en zircone devait être produite pour la deuxième prémolaire mandibulaire droite (dent n° 45).
Fig. 1. Situation clinique initiale dans le quadrant maxillaire droit.
Fig. 2. Radiographie montrant des lésions carieuses et des restaurations présentant une fuite marginale.
Fig. 3. Surfaces marquées qui seront traitées.
Au cours de la première séance, le praticien a restauré la première molaire et la première prémolaire avec du composite (figures 4 et 5). En outre, la préparation dentaire sur la deuxième prémolaire maxillaire et mandibulaire a été réalisée en utilisant la technique de préparation biologiquement orientée (BOPT ; Fig. 6 et 7). Deux prothèses temporaires à une dent ont ensuite été fabriquées, recréant un profil cervical selon la BOPT (Fig. 8). Dans l'étape suivante, l'empreinte numérique a été prise en utilisant la technique de la double corde (Fig. 9). Le fichier généré par le scanner intra-oral a d'abord été analysé à l'aide d'une vue en niveaux de gris. Cette vue permet de mieux évaluer la qualité des données acquises que l'image en couleur (Fig. 10). Les restaurations provisoires ont été terminées, polies et placées sur les dents à l'aide d'une colle provisoire (Fig. 11).
Fig. 4. Procédure de restauration de la première molaire maxillaire.
Fig. 5. Procédure de restauration de la première prémolaire maxillaire.
Fig. 6. Préparation de la couronne BOPT sur la deuxième prémolaire maxillaire.
Fig. 7. Détail de la préparation sous-gingivale, à l'aide de fraises à encoches calibrées, en prenant soin de ne pas toucher le complexe d'attachement supra-crestal, mais en veillant précisément à rester dans la largeur du sulcus.
Au laboratoire dentaire, nous avons reçu les scans intra-oraux au format STL : les deux arcades avec les dents préparées et le registre binaire habituel (scan vestibulaire des arcades en occlusion). Après une évaluation minutieuse des empreintes et de la qualité de la triangulation des points du fichier STL détectés par le scanner, une conception des couronnes sur tout le contour a été réalisée (couronnes zéro cutback). Cela nous permet d'obtenir un profil d'émergence, selon le BOPT, qui est extrêmement précis. L'anatomie a été développée en tenant compte des mouvements fonctionnels du patient, qui ont été basés sur des informations récupérées à partir d'un articulateur virtuel intégré dans le logiciel de CAO. Ces mouvements peuvent être vérifiés et - si nécessaire - corrigés sur l'articulateur physique dans une étape ultérieure. La possibilité d'utiliser le même type d'articulateur (dans notre cas ARTEX d'Amann Girrbach) à la fois dans l'environnement virtuel et dans l'environnement réel (phase de contrôle) offre l'avantage d'utiliser les mêmes réglages et donc les mêmes mouvements dans les deux mondes (Fig. 12).
Fig. 8. Production de la restauration temporaire.
Fig. 9. Empreinte numérique prise selon la technique du double cordon : un cordon de taille 000 imbibé de chlorure d'aluminium est placé dans le sulcus en tant que premier cordon, suivi d'un cordon non imbibé de taille 1.
Fig. 10. Vue en niveaux de gris de l'empreinte, facilitant l'évaluation clinique.
Fig. 11. Collage de la restauration temporaire.
Fig. 12. Modèles virtuels basés sur l'empreinte numérique des deux arcades, avec les couronnes à contour complet conçues par le logiciel dans différentes vues.
Les fichiers STL des restaurations conçues ont été envoyés au logiciel de FAO pour le fraisage des couronnes en zircone à l'aide d'une machine CNC à 5 axes. Le matériau choisi était dans ce cas le KATANA™ Zirconia YML (Kuraray Noritake Dental Inc), qui est multicouches en termes de résistance, de translucidité et de couleur, et qui convient donc à une variété de cas (Fig. 13). Une fois le fraisage terminé, les éléments ont été retirés du disque et leur surface a été traitée avec des fraises diamantées et des polissoirs spécifiques conçus pour le traitement de la zircone pré-frittée. Cette phase permet d'individualiser l'anatomie et la texture de surface des restaurations, une tâche très difficile à accomplir lors du processus de fraisage. Les polissoirs spécifiques permettent également de lisser la surface, ce qui améliorera l'aspect de nos restaurations après le frittage (Fig. 14).
En haut, l'individualisation des restaurations pré-frittées a été réalisée avec Esthetic Colorant (Kuraray Noritake). Ces nouveaux infiltrants ont été spécifiquement développés pour la KATANA™ Zirconia. Ils contiennent un apprêt spécial qui limite la profondeur de pénétration, ce qui donne un aspect similaire aux tâches externes, tandis qu'un effet de profondeur est créé. L'application précise des liquides est possible avec le stylo pinceau applicateur. La gamme Esthetic Colorant se compose de douze couleurs pour faciliter la gestion des stocks dans le laboratoire dentaire, tout en assurant une esthétique naturelle et une harmonie parfaite dans la cavité buccale. L'impact des liquides sur la résistance à la flexion de l'infrastructure en zircone est réduit au minimum, car ils ont été optimisés pour limiter cet effet et éviter les fractures. (Fig. 15).
Le frittage est effectué dans un four spécialement calibré en suivant scrupuleusement le protocole recommandé par le fabricant. La procédure de finition peut ensuite être poursuivie. Le bord cervical a d'abord été régularisé à l'aide de fraises pierre : dans les zones profondes, sous-gingivales, le scanner intra-oral a généralement des difficultés à capturer toutes les informations nécessaires. Par conséquent, le fichier STL est triangulé avec quelques irrégularités au niveau du bord cervical. Ces irrégularités doivent être régularisées avant que l'épaisseur de la marge ne soit réduite à "0". En fait, pendant le fraisage, elle est créée avec une épaisseur de 0,2 mm afin d'éviter les micro-éclats qui compromettraient la précision de la marge cervicale. La figure 16 montre à la fois l'épaisseur de la marge cervicale qui, malgré la préparation de finition, conserve une épaisseur de 0,2 mm, et son tracé irrégulier dû à la forme irrégulière de la lime STL autour du sulcus.
Fig. 13. Ébauche KATANA™ Zirconia YML avec couronnes fraisées.
Fig. 14. Finition avec des fraises diamantées et des polissoirs spécifiques pour la zircone pré-frittée.
Fig. 15. Caractérisation avec Esthetic Colorant.
Fig. 16. Finition des restaurations après frittage.
Les restaurations ont ensuite été sablées avec du dioxyde d'aluminium de 50-μm à une pression de 2 bars et nettoyées sous un jet de vapeur. Après une évaluation de la couleur révélée après le frittage, la phase de finition a été réalisée à l'aide de CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (Kuraray Noritake Dental Inc.) et d'instruments de polissage. Les émulsions céramiques FC Paste Stain nous permettent d'ajuster la chroma et la valeur des restaurations et d'imiter toutes ces caractéristiques esthétiques qui amélioreront l'intégration dans la cavité buccale. Avec cette technique, il est très facile d'obtenir la teinte souhaitée, car l'aspect du colorant appliqué sur la surface est exactement le même qu'après la cuisson. Il est donc facile de contrôler le résultat et, le cas échéant, de le comparer à une référence et de l'ajuster si nécessaire (Fig. 17 et 18).
Pour le collage des restaurations, le clinicien a utilisé PANAVIA™ SA Cement Universal en combinaison avec KATANA™ Cleaner (tous deux de Kuraray Noritake Dental Inc.). Le nettoyant, avec un pH de 4,5, peut être utilisé à la fois par voie intra et extra-orale, améliorant l'adhérence dans toutes les procédures de restauration. PANAVIA™ SA Cement Universal est la seule colle résine auto-adhésive contenant le monomère LCSi unique - un agent de couplage silane à longue chaîne de carbone. En combinaison avec le monomère MDP original, qui est également présent dans la pâte et permet une adhésion chimique avec la zircone, la dentine, l'émail et les alliages métalliques, cet agent de couplage permet l'adhésion de la colle à n'importe quel matériau, y compris la vitrocéramique, sans qu'il soit nécessaire d'utiliser un primer séparé (Fig. 19, 20 et 21). Lors du rendez-vous d'assemblage, la dernière reconstruction directe prévue de la deuxième molaire maxillaire (dent n° 17) a également été réalisée.
Fig. 17. Caractérisation avec CERABIEN™ ZR FC Paste Stain.
Fig. 18. Restaurations terminées prêtes à être remises au praticien.
Fig. 19. Procédure de collage au maxillaire : sablage de la dent et nettoyage de la structure dentaire avec KATANA™ Cleaner.
Fig. 20. Procédure de collage au maxillaire : sablage de l'intaille de la couronne et nettoyage de la restauration avec KATANA™ Cleaner.
Fig. 21. Procédure de collage au maxillaire : collage auto-adhésif avec PANAVIA™ SA Cement Universal.
Fig. 22. Procédure de restauration directe sur la deuxième molaire.
Fig. 23. Restaurations immédiatement après la finition et le polissage.
Fig. 24. Vue détaillée du quadrant restauré.
Fig. 25. Vue occlusale des dents maxillaires.
RESULTAT
L'intégration esthétique apportée par la haute qualité de KATANA™ Zirconia YML, associée à la caractérisation avant et après le frittage, a permis d'obtenir une excellente intégration des couronnes anatomiques en zircone. Les figures 22 à 25 montrent le résultat dans le quadrant maxillaire droit nouvellement restauré avec une structure dentaire naturelle, des restaurations composites directes et la couronne monolithique en zircone.
A PROPOS DES AUTEURS
Simone MAFFEI - Prothésiste dentaire
Simone Maffei, prothésiste dentaire depuis 1996 (IPSIA L.Galvani Reggio Emilia), a commencé sa carrière à Modène dans le laboratoire de son père William. Tout au long de son parcours professionnel, il a fait preuve d'un engagement envers l'excellence en participant à de nombreux cours dirigés par d'éminents conférenciers internationaux. Ces cours couvrent les domaines de la technologie dentaire et de la photographie. Aujourd'hui, Maffei n'est pas seulement un orateur respecté lors de conférences nationales et internationales, mais il a également contribué à la rédaction d'articles pour des magazines spécialisés italiens et étrangers. Ses écrits traitent de l'intersection complexe de la photographie dentaire et de l'esthétique du sourire. En témoignage de son expertise, Maffei a reçu le prestigieux prix international de l'AIOP en 2014. Il partage activement ses connaissances en donnant des cours en Italie et à l'étranger, axés sur la technologie dentaire, la photographie dentaire, les techniques de stratification de la céramique naturelle et la coloration tridimensionnelle des restaurations monolithiques. En tant que membre estimé de l'équipe Digital Dental Revolution (DDR), Maffei intervient lors de cours et de conférences internationales, où il transmet ses connaissances sur les différentes facettes de la dentisterie numérique. Simone Maffei est également l'heureux propriétaire du Laboratorio Odontotecnico Maffei à Modène. En collaboration avec sa sœur Elisa, le laboratoire est spécialisé dans la fabrication de reconstructions esthétiques en céramique pour les dents naturelles et les implants, ce qui témoigne d'un dévouement à l'art et à la science de la dentisterie numérique.
Dr Filippo MENINI
Le Dr Filippo Menini est diplômé en dentisterie et en prothèse dentaire de l'Universidad Europea De Madrid depuis 2017. Il se consacre avec passion à l'étude des techniques adhésives directes et indirectes dans le domaine de la dentisterie conservatrice. Il est devenu membre régulier de l'Académie italienne de dentisterie conservatrice en 2018 et de l'Académie italienne de dentisterie prothétique en 2019. En novembre 2021, il a rejoint les Think Adhesive Members et, depuis février 2022, il est tuteur contractuel à l'université de Sienne dans le cadre du programme de master Endo-Resto enseigné par le professeur Grandini. Le Dr Menini a suivi de nombreux cours d'odontologie conservatrice, d'endodontie, de parodontologie et de prothèse adhésive afin de gérer son travail dans une perspective multidisciplinaire. Son cabinet dentaire se trouve à Belluno.
