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Caso clinico del Dr. Enzo Attanasio

La scelta del materiale da restauro è una fase cruciale in protesi. Le ceramiche ibride offrono una serie di proprietà adatte a diverse situazioni terapeutiche, sia in presenza di denti vitali che di denti trattati endodonticamente. Utilizzando l'esempio di un caso clinico, questo articolo esplorerà i vantaggi associati all'uso delle ceramiche ibride in uno scenario di sindrome del dente incrinato.

SITUAZIONE INIZIALE

Il dente interessato in questo caso era un secondo premolare mandibolare destro (45 secondo la notazione FDI) con un vecchio restauro in amalgama (Figg. 1 e 2). Il paziente avvertiva dolore alla masticazione (in particolare al rilascio). Clinicamente, erano visibili linee di fessurazione orizzontali e verticali. Il dente era vitale e non presentava segni di patologia pulpare. Si è deciso di sostituire il restauro in amalgama e di ripristinare il dente con un overlay realizzato con la ceramica ibrida KATANA™ AVENCIA™ Block. Questa decisione è stata motivata da due ragioni principali. In primo luogo, se in futuro fosse necessario un trattamento canalare, il materiale ceramico ibrido avrebbe facilitato la preparazione della cavità di accesso endodontica (rispetto a qualsiasi altro materiale ceramico) e il successivo restauro con materiale da otturazione in composito. In secondo luogo, le ceramiche ibride offrono una maggiore resistenza e migliori proprietà meccaniche rispetto ai materiali da otturazione in composito applicati con una tecnica di stratificazione incrementale.

Fig. 1. Situazione iniziale: Vista occlusale.

Fig. 2. Situazione iniziale: Vista buccale.

PREPARAZIONE E SIGILLATURA IMMEDIATA DELLA DENTINA

Per rimuovere il restauro in amalgama e la struttura dentale circostante indebolita, la superficie occlusale del dente è stata ridotta di circa 2 mm. Per una transizione cromatica omogenea tra il dente e il restauro, il contorno della preparazione è stato creato a livello dei box interprossimali con un piano inclinato vestibolare (Fig. 3). Successivamente, è stata eseguita la sigillatura dentinale immediata (IDS) (Figg. da 4 a 10). Questa tecnica prevede l'uso di un adesivo universale come CLEARFIL™ Universal Bond Quick, che viene applicato sulla preparazione senza mordenzare preventivamente lo smalto periferico. Nella seconda fase, viene applicato un composito flowable altamente riempito. Nel caso specifico, il materiale scelto è stato CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, applicato in uno spessore di soli 0,5 mm. La preparazione è stata rifinita con strumentazione a ultrasuoni: punte soniche SFM7 e SFD7 (Komet Dental) per la rifinitura dei box; SFD1F e SFM1F (Komet Dental) per i margini e i gradini. I bordi affilati sono stati arrotondati con dischi abrasivi e poi lucidati con lucidatrici fini. È fondamentale che lo spessore occlusale residuo (spazio protesico) sia di 1,5 mm, come richiesto dal materiale selezionato.

Fig. 3. Struttura dentale preparata prima della sigillatura immediata della dentina.

Fig. 4. IDS: Applicazione dell'adesivo universale.

Fig. 5. IDS: Fotopolimerizzazione dello strato adesivo.

Fig. 6. Strato sottile di composito fluido applicato alla preparazione.

Fig. 7. Contornatura,...

Fig. 8. ...arrotondamento dei bordi affilati...

Fig. 9. ...e lucidatura della superficie sigillata con strumenti dedicati.

Fig. 10. Preparazione dentale sigillata pronta per la presa d'impronta.

DALLA SCANSIONE ALLA PROVA

Dopo la scansione digitale con lo scanner intraorale Primescan™ (Dentsply Sirona), l'MDT Daniele Rondoni ha realizzato il restauro (Figg. 11 e 12). Il processo di cementazione prevede una prima fase di prova per valutare l'adattamento marginale dell'overlay e le aree di contatto. Testare l'occlusione in questa fase potrebbe essere rischioso, in quanto potrebbe portare alla frattura del restauro in caso di contatti troppo prematuri. Dopo la prova (se effettuata senza diga di gomma), il restauro può essere contaminato da sangue, saliva o gel di glicerina utilizzati per la valutazione dell'adattamento e dell'estetica. Pertanto, è necessario pulire il restauro prima di procedere con le fasi adesive. L'uso di un batuffolo di cotone imbevuto di alcol è un'opzione, ma un detergente come KATANA™ Cleaner può essere ancora migliore, in quanto pulisce chimicamente il restauro ed elimina i contaminanti.

Fig. 11. Overlay in ceramica ibrida sul modello stampato.

Fig. 12. Overlay separato.

CONDIZIONAMENTO DEL DENTE E DEL RESTAURO

Successivamente, il restauro è stato sabbiato (come raccomandato per la maggior parte delle ceramiche ibride) con ossido di alluminio da 50 μm utilizzando AquaCare (Akura Medical) (Fig. 13), e poi immerso in acqua distillata in un bagno a ultrasuoni per 5 minuti. Nel frattempo, è stata posizionata una diga di gomma sull'intero sestante, l'accumulo è stato sabbiato come l'intaglio dell'overlay e un mordenzante all'acido fosforico (Ultra Etch, Ultradent) è stato applicato sullo smalto, risciacquato e l'area è stata asciugata (Figg. da 14 a 17). Il restauro pulito è stato successivamente condizionato con un silano contenente 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) secondo le istruzioni del produttore (Fig. 18). È seguita l'applicazione dell'adesivo universale (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) all'intaglio dell'overlay e alla preparazione e una leggera polimerizzazione su entrambi i siti (Figg. 19 e 20). Uno dei vantaggi degli adesivi universali rispetto ai sistemi adesivi a tre fasi è lo spessore minimo del film, che non compromette l'adattamento del restauro.

È importante proteggere i denti adiacenti con strisce a matrice metallica durante le fasi adesive per garantire un adattamento corretto. Questi elementi non creano difficoltà operative, ma servono allo scopo: dopo il posizionamento del restauro, il composito o il cemento utilizzato per il posizionamento sarà facilmente rimovibile dalle superfici mesiali e distali dei denti adiacenti, in quanto prive di adesivo.

Fig. 13. Sabbiatura del rivestimento...

Fig. 14. ...e la struttura del dente.

Fig. 15. Mordenzatura selettiva dello smalto,...

Fig. 16. ...seguita da un accurato risciacquo. I denti adiacenti sono protetti da una striscia di matrice metallica.

Fig. 17. Struttura del dente dopo mordenzatura selettiva, risciacquo e asciugatura.

Fig. 18. Applicazione del silano.

Fig. 19. Applicazione dell'adesivo universale sull’overlay.

Fig. 20. Trattamento della struttura dentale con l'adesivo universale.

POSIZIONAMENTO DEFINITIVO

Nel caso in esame, una pasta di composito riscaldata (portata a una temperatura di 55 °C) è stata estrusa nel restauro, che è stato poi posizionato applicando una pressione lenta, graduale e forte (Figg. 21 e 22). Il composito in eccesso è stato rimosso con un ablatore nelle aree buccale e linguale e con un filo interdentale (ad es. SuperFloss®, Oral-B) nelle aree interprossimali. Sono state eseguite diverse fasi di pressurizzazione fino a quando non è stato osservato più composito nell'interfaccia dente-restauro.

Fig. 21. Pasta composita riscaldata utilizzata per il posizionamento definitivo.

Fig. 22. Restauro posizionato sotto la diga di isolamento in gomma.

Quindi, il composito è stato polimerizzato per 30 secondi dai lati buccale e linguale con due lampade di polimerizzazione, prima di applicare il gel di glicerina sui margini e polimerizzare da occlusale per un altro minuto (Fig. 23). Se si presta molta attenzione alla rimozione del composito in eccesso durante le fasi di posizionamento, le successive fasi di rifinitura saranno facili e veloci (Figg. da 24 a 27). La rifinitura e la lucidatura delle aree interprossimali sono state eseguite con un manipolo EVA e le strisce di rifinitura 3M™ Sof-Lex™ (3M). Per la rifinitura delle aree buccali e linguali, è stata utilizzata una fresa diamantata a forma di fiamma a grana media (diametro 14/16). Infine, i margini devono essere lucidati con lucidatrici per composito come TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.). Una volta terminata l'anestesia locale, si dovrebbe osservare la cessazione della sintomatologia dolorosa, come si è visto nel caso in esame. L'esito del trattamento è mostrato nelle Figure 28 e 29.

Fig. 23. Polimerizzazione attraverso uno strato di gel di glicerina che blocca l'ossigeno.

Fig. 24. Rifinitura del margine buccale e linguale con una fresa diamantata a griglia media e a forma di fiamma.

Fig. 25. Rifinitura delle aree interprossimali con manipolo EVA (grana fine).

Fig. 26. Controllo dei contatti occlusali.

Fig. 27. Lucidatura occlusale.

SITUAZIONE FINALE

Fig. 28. Risultato del trattamento - vista buccale.

Fig. 29. Risultato del trattamento - vista occlusale.

CONCLUSIONE

Per i denti posteriori restaurati con amalgama e con un livello significativo di distruzione, la sostituzione del restauro con overlay in ceramica ibrida può essere un'ottima opzione. Le proprietà meccaniche del materiale sono solitamente superiori a quelle dei compositi stratificati, la lavorazione è possibile in studio o in laboratorio ed è relativamente rapida (non è necessaria la cottura), mentre la procedura di posizionamento clinico è simile a quella della vetroceramica, con la differenza principale che la sabbiatura sostituisce la mordenzatura dell'intaglio del restauro. Uno dei vantaggi più importanti della ceramica ibrida rispetto alla vetroceramica, tuttavia, è la possibilità di modificare il restauro quando lo si desidera. Le cavità di accesso endodontiche vengono facilmente preparate e chiuse con il composito, i punti di contatto vengono regolati rapidamente e la superficie viene lucidata o rilucidata in pochissimo tempo. Inoltre, le proprietà di usura sono simili a quelle della struttura dentale e i pazienti sono soddisfatti del tocco e della sensazione naturale. Anche le proprietà estetiche sono notevoli.

Dentista:

DR. ENZO ATTANASIO

Il Dr. Enzo Attanasio si è laureato nel 2008 in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l'Università Magna Graecia di Catanzaro. Nel 2009 si è specializzato nell'uso del laser e delle nuove tecnologie nel trattamento dei tessuti orali e periorali presso l'Università di Firenze. Nello stesso anno ha frequentato il corso di Endodonzia Clinica del Prof. Arnaldo Castellucci presso il Centro Didattico di Microendodonzia di Firenze dove, nel 2012, ha completato la formazione in Microendodonzia Chirurgica. Nel 2017 ha frequentato il corso di Restauri adesivi diretti e indiretti presso il centro di formazione Think Adhesive del Prof. Riccardo Becciani a Firenze, dove è poi diventato tutor. Oggi, come membro dell'AIC italiana e con sede a Lamezia Terme, il dottor Attanasio ha un interesse particolare per l'Endodonzia e la Conservativa Estetica.

Caso clinico del Dr. Enzo Attanasio

L’introduzione sul mercato di compositi di nuova generazione, nanoriempiti e altamente caricati, ha aperto le porte a nuove tecniche di gestione dei restauri diretti e semidiretti. In particolare, negli ultimi 10 anni, si è assistito a una grande rivoluzione nel mondo dei compositi fluidi che, oltre ad esser stati prodotti con una percentuale di riempitivo molto simile a quelli dei compositi compattabili, attraverso dei precisi interventi di produzione a livello della gestione della matrice resinosa, sono stati prodotti con diverse viscosità, offrendo vantaggi innumerevoli sia dal punto di vista dell’handling, e quindi del loro utilizzo in campo clinico, ma anche e soprattutto dal punto di vista delle loro caratteristiche meccaniche e fisiche.

FLOWABLE INJECTION TECHNIQUE

Questa nuova era dei compositi fluidi ha visto nascere e svilupparsi una tecnica descritta in letteratura come Flowable Injection Technique.
Questa tenica, sfruttando compositi fluidi di nuova generazione, permette di riprodurre le forme anatomiche, create da un tecnico in laboratorio attraverso una ceratura diagnostica, direttamente nella bocca dei pazienti attraverso delle mascherine in silicone trasparenti, all’interno delle quali il composito viene iniettato e veicolato tramite appositi fori da iniezione.
riprodotti, restano tutti separati tra di loro.

La differenza sostanziale rispetto ai classici mock up sta nel fatto che gli elementi dentari riprodotti restano tutti separati tra di loro. L’utilizzo di questa tecnica permette di offrire ai propri pazienti dei risultati predicibili, perché identici a quelli sviluppati sul wax up del tecnico, in meno tempo alla poltrona rispetto a quanto sarebbe possibile attraverso un veneering diretto, e della durata nel tempo pressoché identica a quella dei classici restauri diretti in composito.

VANTAGGI E SFIDE

Il vantaggio principale di questa tecnica è la riproduzione fedele dei dettagli morfologici che il tecnico crea sul wax-up diagnostico e che il clinico può riprodurre con il minimo sforzo. Il restauro prodotto con la flowable injection technique, se tutti i passaggi sono seguiti correttamente, richiede una rifinitura minima da parte del clinico, che deve concentrarsi solo sulla lucidatura del composito.

Tuttavia, un limite è la difficoltà di isolare il campo operatorio, che spesso richiede una tecnica split-dam o un divaricatore labiale, con tutte le difficoltà adesive che ne conseguono. L'uso di una diga di gomma è fattibile solo in caso di eucromia dei tessuti dentali periferici al restauro, consentendo al tecnico di creare un wax-up con margini di preparazione sopragengivale.

Un altro compromesso della Flowable Injection Technique è la gestione monomassa del composito. Questo rende possibile riprodurre le traslucenze incisali naturali tipiche dei pazienti giovani solo eseguendo complessi cut-back e successive pitture incisali. Senza le competenze specifiche dell'operatore, i risultati di questa procedura manuale che richiede molto tempo sono imprevedibili.

TECNICA IBRIDA: BEST.FIT

Nella gestione dei limiti e dei vantaggi delle tecniche di restauro diretto anteriore e di Flowable Injection Technique, si inserisce una tecnica ibrida tra queste due, che supera i limiti ed esalta le potenzialità di entrambe: la tecnica BEST.FIT (Buccal Enamel Shade Through Flowable Injection Technique).
La BEST.FIT permette all’operatore di gestire la delicata fase di riproduzione dello strato vestibolare di smalto del restauro anteriore, attraverso la tecnica della Flowable Injection, tenendo ben presenti alcuni aspetti e avendo alcune accortezze nella gestione della fase di iniezione.

PROCEDURA

La mascherina trasparente utilizzata per la creazione dello strato di smalto buccale è simile a quella utilizzata nella tecnica originale di iniezione fluida. La fase iniziale della gestione del restauro segue tutti i passaggi classici della tecnica diretta, richiedendo l'isolamento con la diga di gomma. Lo strato di smalto palatale viene ricreato con un composito compattabile altamente traslucente e la porzione palatale delle pareti interprossimali viene prodotta con un sistema di matrici idoneo. Poi, il corpo del restauro viene definito con masse opache, creando mamelloni e aggiungendo effetti incisali.

È fondamentale controllare, utilizzando una mascherina guida in silicone vestibolare, che lo spessore dello smalto residuo sia di circa 0,3 mm. La parte buccale viene infine ricostruita durante la fase di iniezione. Si consiglia di provare la mascherina trasparente in silicone dopo ogni fase di ricostruzione per controlare che il suo inserimento sia sempre passivo dopo ogni passaggio.

Dopo aver creato il nucleo del restauro, è necessario separare l'elemento da iniettare da quelli contigui con un sottile nastro di PTFE. Si inserisce quindi la mascherina trasparente e si inietta il composito fluido attraverso i fori di iniezione per ricostruire con precisione lo spessore dello smalto buccale. Il puntale del composito deve essere posizionato almeno a metà della superficie vestibolare dell'elemento da ricostruire e l'iniezione deve essere lenta e controllata per evitare la formazione di bolle d'aria nel materiale.

FINITURA

Dopo una polimerizzazione di 40 secondi a livello vestibolare e occlusale, vengono rimossi con cura la mascherina trasparente e l'eccesso di composito interprossimale al di sopra del nastro in PTFE, così come qualsiasi cilindro di composito rimanente a livello dei fori di iniezione. Dopo aver completato tutti gli elementi di restauro, la diga di gomma viene smontata e l'eccesso di composito viene finalizzato. Dopo aver controllato l'occlusione, il composito viene lucidato e di solito non richiede ulteriori interventi.

CASO CLINICO

Fig. 1. Paziente di sesso femminile con restauri anteriori scoloriti che desiderava un miglioramento del sorriso.

Fig. 2. Primo piano dei denti anteriori mascellari.

Fig. 3. Restauri che necessitano di essere sostituiti: vista laterale da destra.

Fig. 4. Restauri che necessitano di essere sostituiti: vista laterale da sinistra.

Fig. 5. Modello stampato basato su un wax-up diagnostico digitale basato su un'impronta digitale.

Fig. 6. Mascherina palatale in silicone prodotta per le fasi di restauro diretto convenzionale.

Fig. 7. Matrice trasparente con fori di iniezione prodotta per la costruzione dello strato di smalto buccale con la Flowable Injection Technique.

Fig. 8. Campo operatorio isolato con diga di gomma.

Fig. 9. I restauri esistenti vengono rimossi e le superfici dei denti vengono irruvidite all'inizio del trattamento.

Fig. 10. Matrice palatale in silicone posizionata intraoralmente per la costruzione della parete palatale.

Fig. 11. Verifica dello spazio disponibile nell'area vestibolare con una seconda matrice in silicone.

Fig. 12. Mordenzatura con acido fosforico.

Fig. 13. Applicazione di un adesivo universale (CLEARFIL™ Universal Bond Quick, Kuraray Noritake Dental Inc.).

Fig. 14. Pareti palatali costruite con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A1E con l'aiuto di una mascherina palatale in silicone.

Fig. 15. Ricostruzione delle pareti interprossimali con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A1D e definizione dei punti di contatto utilizzando matrici anatomiche sezionali per l'area posteriore posizionate verticalmente.

Fig. 16. Il nucleo dentinale è stato costruito con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A2D. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low nel colore XW è stato applicato sui mamelloni, mentre CHROMA ZONE™ COLOR STAIN Blue (Kuraray Noritake Dental Inc.) è stato utilizzato per riprodurre le traslucenze incisali negli spazi non coperti dal nucleo dentinale.

Fig. 17. Prova della mascherina trasparente per iniezione fluida.

Fig. 18. Isolamento dei denti adiacenti con nastro PTFE per un'iniezione uno a uno.

Fig. 19. CLEARFIL MAJESTY™ ES FLOW Low nel colore A2 (Kuraray Noritake Dental Inc.) iniettato per la modellazione anatomica dell'incisivo centrale destro mascellare.

Fig. 20. Situazione dopo l'applicazione della tecnica Flowable Injection su tutti e quattro i denti anteriori, la fotopolimerizzazione attraverso la mascherina, la rimozione finale della mascherina e la rimozione degli eccessi.

Fig. 21. Risultato del trattamento…

Fig. 22. ...con mamelloni visibili, traslucenze incisali naturali...

Fig. 23. ...e una forma anatomica realistica...

Fig. 24. …dei restauri.

CONCLUSIONE

Ogni fase di lavoro deve essere eseguita con estrema cura, così che tutti i passaggi successivi si incatenino in maniera passiva l’uno all’altro senza creare situazioni di difficile gestione.
La tecnica BEST.FIT è un metodo comodo e utile per gli odontoiatri per gestire più restauri diretti anteriori in modo semplice e prevedibile, soprattutto in situazioni che richiedono riabilitazioni complesse con restauri di grandi dimensioni.

Dentista:



DR. ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio si è laureato nel 2008 in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l'Università Magna Graecia di Catanzaro. Nel 2009 si è specializzato nell'uso del laser e delle nuove tecnologie nel trattamento dei tessuti orali e periorali presso l'Università di Firenze. Nello stesso anno ha frequentato il corso di Endodonzia Clinica del Prof. Arnaldo Castellucci presso il Centro Didattico di Microendodonzia di Firenze dove, nel 2012, ha completato la sua formazione in Microendodonzia Chirurgica. Nel 2017 ha frequentato il corso di Restauri adesivi diretti e indiretti presso il centro di formazione Think Adhesive del Prof. Riccardo Becciani a Firenze, dove in seguito è diventato tutor. Oggi, in qualità di membro dell'AIC italiana e con sede a Lamezia Terme, il Dr. Attanasio ha un interesse particolare per l'Endodonzia e la Conservativa Estetica.

Caso clinico del Dr. Jusuf Lukarcanin

Nei denti in cui le aree da restaurare sono circondate da molta struttura dentale non decolorata, come può accadere nelle cavità di Classe I, II e V, l'uso di CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal nel colore U può essere un'opzione.
Il paziente di 28 anni, che si è presentato per la chiusura del diastema, aveva denti con una traslucenza relativamente bassa e colori diversi a causa del fumo e dell'eccessivo consumo di caffè. Poiché il composito è stato applicato solo nelle aree dello smalto, la traslucenza relativamente alta del colore universale è sembrata vantaggiosa in questo caso.

Fig. 1. Situazione clinica iniziale.

Fig. 2. Nuovo sorriso del paziente.

Si è optato per la scelta di Universal Dark perchè: 

- nel caso in questione, sono presenti grandi quantità di struttura dentale sottostante o circostante

- si desiderava una diffusione della luce di livello medio

Le caratteristiche di Universal sono:

- elevata traslucenza

- effetto medio di diffusione della luce

Dentista:

DR. JUSUF LUKARCANIN

Il Dr. Jusuf Lukarcanin è un odontotecnico certificato (DCT) e un dottore in scienze dentali (DDS). Ha studiato odontoiatria presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ege di Izmir, in Turchia, dove ha conseguito un Master nel 2011. Nel 2017 ha conseguito il dottorato di ricerca presso il Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa della stessa università. Tra il 2012 e il 2019, il dott. Lukarcanin è stato primario e direttore generale di una clinica privata di Smirne.   

Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso il GALEN di Tinaztepe. Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso l'ospedale GALEN di Tinaztepe come specialista in odontoiatria restaurativa, mentre tra il 2020-2022 ha lavorato presso l'ospedale internazionale MEDICANA di Smirne come specialista in odontoiatria restaurativa. Attualmente è proprietario di una clinica privata di estetica e cosmetica a Izmir. 

Caso clinico del Dr. Jusuf Lukarcanin

Per tutti i casi in cui l'obiettivo è ottenere un colore dentale particolarmente brillante, ad esempio bambini o pazienti con denti sbiancati o che richiedono un effetto sbiancante per i loro restauri, CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal nel colore UW è probabilmente la prima scelta.
La giovane paziente di 28 anni protagonista del caso clinico mostrato qui sotto ha richiesto la chiusura del diastema, compresa la correzione della forma e del colore: voleva un sorriso più bello e luminoso.

Fig. 1. Situazione clinica iniziale.

Fig. 2. In questo caso è stata richiesta la correzione della forma e del colore.

Fig. 3. Esito del trattamento...

Fig. 4. ...che mostra il bel sorriso che la paziente desiderava.

Si è optato per la scelta di Universal White perchè: 

- è ideale in casi dove è richiesta un'elevata brillantezza o un elevato valore;

- è ideale nei resturi di denti decidui;

- è ideale nei restauri di denti sbiancati.

Le caratteristiche di Universal White sono:

- traslucenza equilibrata;

- elevato effetto di diffusione della luce.

CONCLUSIONE

Un composito universale, quattro colori: la gamma di CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal è assolutamente sufficiente per restauri monocromatici anche nei settori anteriori più esigenti dal punto di vista estetico. Proprietà come un'ottima integrazione e lucidabilità, il mantenimento della brillantezza nel tempo aiutano gli odontoiatri a creare restauri di grande bellezza. Poiché la scelta del colore si basa su pochissimi criteri (invece che su una complessa guida cromatica), l'intera procedura di restauro diventa meno stressante e più efficiente. Inoltre, con solo quattro colori a magazzino (senza necessità di una massa bloccante), il numero di materiali a magazzino si riduce, facilitando anche la gestione delle scorte.

Dentista:

DR. JUSUF LUKARCANIN

Il Dr. Jusuf Lukarcanin è un odontotecnico certificato (DCT) e un dottore in scienze dentali (DDS). Ha studiato odontoiatria presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ege di Izmir, in Turchia, dove ha conseguito un Master nel 2011. Nel 2017 ha conseguito il dottorato di ricerca presso il Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa della stessa università. Tra il 2012 e il 2019, il dott. Lukarcanin è stato primario e direttore generale di una clinica privata di Smirne.   

Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso il GALEN di Tinaztepe. Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso l'ospedale GALEN di Tinaztepe come specialista in odontoiatria restaurativa, mentre tra il 2020-2022 ha lavorato presso l'ospedale internazionale MEDICANA di Smirne come specialista in odontoiatria restaurativa. Attualmente è proprietario di una clinica privata di estetica e cosmetica a Izmir. 

Caso clinico del Dr. Jusuf Lukarcanin

L'abrasione e la correzione della forma sono stati i motivi principali che hanno spinto questa paziente di 58 anni a richiedere un trattamento odontoiatrico estetico. Non era soddisfatta dell'aspetto dei denti anteriori del mascellare, che presentavano segni di usura e scolorimento. L'approccio terapeutico scelto è stato il rivestimento estetico in composito con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal nel colore UD. Il colore è stato scelto in base all'indicazione e al colore leggermente più scuro dei denti naturali della paziente.

Fig. 1. Situazione clinica iniziale.

Fig. 2. Esito del trattamento.

Si è optato per la scelta di Universal Dark perchè: 

• è ideale per i pazienti più anziani (denti di colore A3 e più scuri);
• è ideale in situazioni in cui la luce passa facilmente attraverso il composito (ad esempio, Classe III, Classe IV).

Le caratteristiche di Universal Dark sono:

• elevato effetto di diffusione della luce;
• traslucenza ben bilanciata.

Dentista:

DR. JUSUF LUKARCANIN

Il Dr. Jusuf Lukarcanin è un odontotecnico certificato (DCT) e un dottore in scienze dentali (DDS). Ha studiato odontoiatria presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ege di Izmir, in Turchia, dove ha conseguito un Master nel 2011. Nel 2017 ha conseguito il dottorato di ricerca presso il Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa della stessa università. Tra il 2012 e il 2019, il dott. Lukarcanin è stato primario e direttore generale di una clinica privata di Smirne.   

Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso il GALEN di Tinaztepe. Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso l'ospedale GALEN di Tinaztepe come specialista in odontoiatria restaurativa, mentre tra il 2020-2022 ha lavorato presso l'ospedale internazionale MEDICANA di Smirne come specialista in odontoiatria restaurativa. Attualmente è proprietario di una clinica privata di estetica e cosmetica a Izmir. 

Caso clinico del Dr. Jusuf Lukarcanin 

Questo giovane paziente di 35 anni con microdontia si è presentato nello studio dentistico con il desiderio di avere denti più belli. I suoi denti erano quasi privi di carie, ma presentavano carenze nell'igiene orale e segni di infiammazione gengivale. Era inoltre evidente un morso profondo. Dopo la pulizia professionale dei denti e i consigli di igiene orale, i denti sono stati restaurati con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal nel colore UL. 

Fig. 1. Situazione iniziale.

Fig. 2. Situazione iniziale: morso profondo.

Fig. 3. Denti restaurati con composito con la tecnica single-shade.

Fig. 4. Risultato immediato del trattamento.

Si è optato per la scelta di Universal Light perchè: 

•  è ideale per i pazienti più giovani (denti di colore A2 e più chiari);
•  è adatto in situazioni in cui la luce passa facilmente attraverso il composito (ad esempio, Classe III, Classe IV). 

Le caratteristiche di Universal Light sono: 

• elevato effetto di diffusione della luce
• traslucenza ben bilanciata 

Dentista:

DR. JUSUF LUKARCANIN

Il Dr. Jusuf Lukarcanin è un odontotecnico certificato (DCT) e un dottore in scienze dentali (DDS). Ha studiato odontoiatria presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ege di Izmir, in Turchia, dove ha conseguito un Master nel 2011. Nel 2017 ha conseguito il dottorato di ricerca presso il Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa della stessa università. Tra il 2012 e il 2019, il dott. Lukarcanin è stato primario e direttore generale di una clinica privata di Smirne.   

Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso il GALEN di Tinaztepe. Tra il 2019 e il 2020 ha lavorato presso l'ospedale GALEN di Tinaztepe come specialista in odontoiatria restaurativa, mentre tra il 2020-2022 ha lavorato presso l'ospedale internazionale MEDICANA di Smirne come specialista in odontoiatria restaurativa. Attualmente è proprietario di una clinica privata di estetica e cosmetica a Izmir. 

Con PANAVIA™ SA Cement Universal e KATANA™ Zirconia

Utilizzando PANAVIA™ SA Cement Universal e la sua esclusiva tecnologia a doppio monomero, è oggi possibile semplificare la cementazione adesiva del restauro agli abutment implantari senza l’aiuto di primer o silani separati. Studi indipendenti hanno confermato che questa nuova tecnologia a doppio monomero non riduce l'adesione o la durata sulla zirconia o sulla vetroceramica. La tecnica, in questo caso di studio, riguarda un abutment e una corona KATANA™ Zirconia YML  personalizzati, ma la tecnica di base per il trattamento dell'abutment e del restauro può essere utilizzata con qualsiasi combinazione di sistemi implantari, purché vengano eseguiti i trattamenti superficiali adeguati al tipo di materiale specifico.

ADATTAMENTO INIZIALE DELL'ABUTMENT E DEL RESTAURO

Tecnica base per il trattamento dell'abutment e del restauro.

Fig. 1. Controllare l'adattamento iniziale dell’abutment e del restauro: i margini del moncone e della corona devono essere controllati per assicurare un adattamento corretto.

Fig. 2. Proteggere la base dell'impianto con putty o resina block-out fotopolimerizzante. La base dell'impianto deve essere coperta per evitare che venga accidentalmente abrasa con l'aria.

Fig. 3. Eseguire un’abrasione ad aria dell’abutment in titanio con polvere di ossido di allumina 50 μm.

Fig. 4. Pulire l'abutment con KATANA™ Cleaner. Applicare KATANA™ Cleaner strofinando delicatamente ogni area per 10 secondi.

KATANA™ Cleaner è un decontaminante universale indicato per la pulizia di restauri in metallo, zirconia e vetro. È anche un decontaminante intraorale che può essere utilizzato su dentina e smalto.

FLUSSO DI LAVORO DEL TRATTAMENTI DI UN RESTAURO IN KATANA™ ZIRCONIA

La lunga durata dell’adesione alla zirconia ottenuta con il monomero adesivo MDP originale dei cementi resinosi PANAVIA™  è stata dimostrata dagli studi condotti sin dagli anni '90. I tre requisiti indispensabili per la cementazione adesiva della zirconia sono:

1. Abrasione ad aria della zirconia con polvere di ossido di allumina da 50 μm.

2. Pulizia della zirconia.

3. Applicazione di un primer a base di MDP o di un cemento resinoso. PANAVIA™ SA Cement Universal contiene l'MDP originale, sviluppato e brevettato nel 1981 da Kuraray Dental.

Fig. 1. Abrasione ad aria di KATANA™ Zirconia a 14-58 psi.

Fig. 2. Dosare e miscelare PANAVIA™ SA Cement Universal (è disponibile in formulazione automiscelante o a miscelazione manuale).

Fig. 3. Applicare PANAVIA™ SA Cement Universal sull'abutment o all'interno della corona.

Fig. 4. Alloggiare il restauro sull'abutment.

Fig. 5. Rimuovere la resina in eccesso con un micro-applicatore o un pennello asciutti.

Fig. 6. È possibile fotopolimerizzare i margini dopo aver eliminato la resina in eccesso. Se si polimerizza completamente la resina in eccesso, può essere difficile rimuoverla. Se la resina in eccesso è difficile da rimuovere, modificare il tempo di polimerizzazione o la distanza dalla lampada.

Fig. 7. Lasciare che il restauro sull'abutment si autopolimerizzi completamente per circa 10 minuti a temperatura ambiente.

Fig. 8. Controllo finale dell’abutment personalizzato KATANA™ Zirconia YML sul modello.

Odontotecnico:

JEAN CHIHA

Jean Chiha CDT, Santa Ana, CA USA

Jean Chiha è proprietario del North Star Dental Laboratory and Milling Center, Santa Ana, CA, e dal 2013 è presidente della Dental Lab Owners Association of California. Si è diplomato nel 1985 all'Institut Dento Technic, una scuola privata di odontotecnica con sede in Francia. Jean Chiha tiene conferenze a livello internazionale sulla comunicazione dentale e sulla pianificazione dei casi. In aggiunta alle conferenze svolte in tutto il mondo su una varietà di argomenti, Jean Chiha si è ritagliato una nicchia specialistica grazie alla sua profonda conoscenza della zirconia e viene chiamato affettuosamente "Mr. Katana" per la sua partecipazione allo sviluppo di questo materiale.

Con PANAVIA™ SA Cement Universal

Utilizzando PANAVIA™ SA Cement Universal e la sua esclusiva tecnologia a doppio monomero, è ora possibile semplificare l'adesione di qualsiasi restauro agli abutment implantari senza l'uso di primer o silani separati. Studi indipendenti hanno confermato che la nuova tecnologia a doppio monomero non riduce in alcun modo l'adesione o la sua durata su ceramiche a base di vetro o zirconia. Il presente caso di studio si riferisce agli impianti Ti-Base, ma la tecnica di base per il trattamento dell'abutment e del restauro può essere utilizzata con qualsiasi combinazione di sistemi implantari.

TRATTAMENTO DELL'ABUTMENT IN TITANIO

Fig. 1. Dopo aver connesso l'abutment con l'analogo implantare.

Fig. 2. Proteggere la base dell'abutment con resina block out e fotopolimerizzare.

Fig. 3. Eseguire un’abrasione ad aria dell'abutment in titanio con 30-50μm di polvere di allumina a 32 PSI.

Fig. 4. Pulire l'abutment con KATANA™ Cleaner (Strofinare delicatamente per 10 secondi, sciacquare e asciugare).

KATANA™ Cleaner è un decontaminante universale indicato per la pulizia di restauri in metallo, zirconia e vetroceramica. È anche un decontaminante intraorale che può essere utilizzato su dentina e smalto.

INDICI DI RIFERIMENTO PER GARANTIRE UN ALLOGGIAMENTO CORRETTO

Fig. 1. Marcare la posizione dell'indice di riferimento sull'analogo dell'impianto.

Fig. 2. Marcare la posizione dell'indice (tacca) sulla corona.

 TRATTAMENTO DEL RESTAURO E CEMENTAZIONE SULL’ABUTMENT

Fig. 1. Per il disilicato di litio, mordenzare le superfici interne con acido HF al 5% per 20 secondi, quindi risciacquare e asciugare. Per la zirconia, abradere con aria a 14-58 PSI.

Fig. 2. Iniettare PANAVIA™ SA Cement Universal (White Shade) sull'abutment trattato e pulito.

Fig. 3. Allineare gli indici di riferimento e alloggiare la corona sull'abutment.

Fig. 4. Posizionare la corona e l'impianto nei morsetti e serrare leggermente.

Fig. 5. Pulizia mediante tecnica Tack-Cure (polimerizzazione flash): Fotopolimerizzare il cemento in eccesso per 2-5 secondi (il tempo dipende dall’intensità della luce e dalla distanza).

Fig. 6. Rimuovere il cemento in eccesso e la resina block-out con un esploratore. PANAVIA™ SA Cement Universal è estremamente facile da pulire.

Fig. 7. Eliminare la resina residua con una garza.

Fig. 8. Rimuovere la marcatura con alcool e garza.

Fig. 9. Pulire e lucidare il restauro prima dell’alloggiamento. Le superfici a contatto con i tessuti molli devono essere lucidate.

Dentista:

GREG CAMPBELL

Dr. Greg Campbell DDS, Long Beach, CA USA

Greg Campbell, DDS, è riconosciuto a livello internazionale come esperto dell'integrazione dell'odontoiatria CAD/CAM negli studi dentali ed è spesso invitato dai leader del settore a tenere conferenze sull'odontoiatria digitale. Il Dr. Campbell ha una profonda conoscenza della tecnologia digitale e ne insegna l’utilizzo. Inoltre, egli possiede la certificazione di Advanced CEREC Trainer. Già beta tester per Sirona Dental, è autore di due volumi sull'odontoiatria CAD/CAM. Il Dr. Campbell ha creato diversi kit per la lucidatura delle ceramiche e ha seguito corsi di formazione sui materiali adesivi avanzati, sulla ricerca e sulle tecniche, e applica tali competenze nella sua pratica clinica da più di 8 anni. Il dott. Campbell è stato un tester Alpha e Beta per KATANA™ Zirconia STML.

Il Dr. Campbell ha conseguito la laurea presso la University of Southern California School of Dentistry, completando il suo percorso di formazione avanzata in odontoiatria estetica presso l'UCLA. Oggi è titolare di uno studio privato a Long Beach, in California.

Caso clinico realizzato dal Dr. Ioannis Memis

Approccio monocromatico o bicromatico?

Scegliendo una di queste due tecniche è possibile, grazie ai moderni compositi in resina, trattare in modo estetico praticamente tutti i pazienti che necessitano di un restauro diretto. Se il difetto è di dimensioni limitate, può essere sufficiente un solo colore del composito per restauri, con un unico livello di opacità della massa/corpo, soprattutto se il dente da ricostruire è localizzato nei settori posteriori. I difetti di maggiori dimensioni e quelli che interessano le zone a elevata rilevanza estetica possono richiedere una combinazione di due colori diversi - uno per la sostituzione della dentina e un altro che possieda la medesima trasparenza dello smalto – per riuscire a riprodurre il più fedelmente possibile le caratteristiche ottiche del dente naturale.

Con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2, Kuraray Noritake Dental Inc. offre una linea di compositi completa, creata per semplificare la procedura in entrambi i casi, sia che si opti per la tecnica monocromatica, sia che si utilizzi quella bicromatica.
CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic è un tipico composito per la tecnica monocromatica, disponibile in 18 tinte diverse, con un'unica opacità universale. La rilevazione del colore si basa sulla luminosità, la quale verrà selezionata per prima, mentre tonalità e saturazione del colore verranno determinate in un secondo passaggio (mediante la guida colori VITA Classical A1 - D4).
Per coloro che desiderano saltare del tutto la fase di determinazione del colore, è stato introdotto CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal, che prevede due colori per i settori anteriori e un solo colore per quelli posteriori, selezionabili senza l'ausilio di schede cromatiche.
Per la tecnica bicromatica, CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium è la soluzione ideale, che consente di riprodurre gli strati di smalto e di dentina naturali con un totale di sette colori per lo smalto, sette per la dentina e quattro colori traslucenti. Ciò che rende unico questo prodotto sono le combinazioni di colori predeterminate e la possibilità di coprire tre colori VITA Classical  con un’unica combinazione di colori Premium. La Tecnologia di Diffusione della Luce presente nella sua formulazione consente infatti di ottenere un’integrazione del tutto naturale con l'ambiente circostante.

Tutte e tre le versioni di CLEARFIL MAJESTY ES-2 sono compatibili tra loro e offrono le medesime, eccellenti, proprietà di lavorabilità.
Nel caso clinico descritto qui di seguito verranno illustrate le modalità di utilizzo di tecniche, colori e opacità differenti.

Caso clinico

Giovane paziente con lesioni cariose multiple

Paziente di 24 anni, inviataci dalla clinica di Odontoiatria Operativa dell'Università Aristotele di Salonicco - Scuola di Odontoiatria (Grecia).
La paziente presentava diverse lesioni cariose interprossimali necessitanti di riabilitazione. L’esame clinico e radiografico evidenziava i difetti seguenti:

Quadrante 1 (arcata superiore destra):

- Lesione distale sull'incisivo laterale (Classe III)

- Lesioni mesiali e distali sul primo premolare (Classe II)

- Lesioni mesiali e distali sul secondo premolare (Classe II)

- Lesione mesiale sul primo molare (Classe II)

Quadrante 2 (arcata superiore sinistra):

- Lesione distale sull'incisivo laterale (Classe III)

- Lesione mesiale sul primo premolare (Classe II)

- Lesioni mesiali e distali sul secondo premolare (entrambe di Classe II)

- Lesione mesiale sul primo molare (Classe II)

Quadrante 3 (arcata inferiore sinistra):

- Lesione distale sul primo molare (Classe II)

- Lesione mesiale sul secondo molare (Classe II)

Con un procedimento graduale, i denti sono stati restaurati con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2,  utilizzando l’approccio monocromatico o quello bicromatico a seconda dell’entità delle lesioni.

Situazione iniziale

Fig. 1. Situazione iniziale: Vista frontale.

Fig. 2. Vista occlusale dell’arcata superiore.

Fig. 3. Vista occlusale dell’arcata inferiore.

Riabilitazione dei denti del quadrante 1

Le sei lesioni cariose presenti in questo quadrante sono state restaurate in tre passaggi. In un primo momento, l’attenzione è stata rivolta al primo e al secondo premolare. L'apertura della lesione più ampia, mesialmente al primo molare, ha permesso di accedere alla lesione più piccola, presente sulla superficie distale del premolare. Dopo lo scavo della carie e la preparazione della cavità, è stata posizionata la diga in gomma, fissandola con un morsetto sul secondo molare. Lo smalto nelle cavità è stato trattato con mordenzante all'acido fosforico per 15 secondi, prima di applicare CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) come da istruzioni del produttore. Per una pianificazione morfologicamente corretta del punto e dell'area di contatto prossimali, è stato utilizzato un sistema di matrici sezionali con anelli. Entrambe le cavità sono state restaurate con CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium nei colori A3D e A2E. La finitura e la lucidatura della superficie occlusale sono state eseguite con coppette in silicone e dischi TWIST DIA su manipolo a bassa velocità.

Nella seconda fase si è proceduto al trattamento della lesione distale a carico del primo premolare e di quella mesiale a carico del secondo premolare, seguendo una procedura identica, con CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium, colore A3D, e CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic, colore A3. Nella terza fase è stato scelto un approccio diverso per le lesioni presenti sulla parte distale dell'incisivo laterale e sulla parte mesiale del primo premolare. A causa delle dimensioni ridotte e della posizione tutt'altro che prominente delle lesioni, è stata scelta una tecnica monocromatica, utilizzando CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic nel colore A3.
Tra l'incisivo laterale e il canino, è stata collocata una matrice sezionale posteriore in posizione verticale, fissandola con un cuneo, per supportare un’adeguata ricostruzione del punto di contatto, mentre entrambi gli elementi sono stati utilizzati nel modo consueto, tra il canino e il primo premolare.

Fig. 4. Restauro simultaneo della lesione mesiale sul primo molare e della lesione distale sul secondo premolare con CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium.

Fig. 5. Restauro della lesione distale sull'incisivo laterale e della lesione mesiale sul primo premolare con CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic.

Restauro degli elementi dentali del Quadrante 2

Per la piccola lesione disto-palatale sull'incisivo laterale superiore sinistro, anche la tecnica monocromatica con il colore A3 di CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic ha prodotto risultati esteticamente soddisfacenti. Le quattro lesioni dei settori posteriori del quadrante sono state restaurate in due passaggi - uno per ciascuna coppia di lesioni prossimali - mediante una combinazione di CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium nel colore A3D e CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic nel colore A1.

Fig. 6. La tecnica con un solo colore è sufficiente per trattare esteticamente questa piccola lesione sull'incisivo laterale sinistro.

Fig. 7. Restauro concomitante della lesione mesiale sul secondo premolare e della lesione distale sul primo premolare.

Fig. 8. Restauro concomitante della lesione mesiale sul primo molare e della lesione distale sul secondo premolare.

Restauro degli elementi dentali del Quadrante 3

In questo quadrante soltanto una coppia una coppia di lesioni prossimali necessitava di trattamento. Anche in questo caso, in considerazione delle condizioni spaziali favorevoli, è stato scelto il restauro concomitante. Sebbene le dimensioni della lesione fossero simili a quelle della regione posteriore del mascellare superiore, è stato scelta la tecnica monocromatica, utilizzando CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic (colore A3).

Fig. 9. Trattamento delle lesioni nel quadrante 3.

Conclusione

Nel caso del paziente in questione, sono state utilizzate tonalità, opacità e combinazioni di colori CLEARFIL MAJESTY ES-2 diverse, sia nell’approccio monocromatico sia in quello bicromatico. Tutte le combinazioni e le tecniche hanno prodotto buoni risultati. Come mostrato nella Fig. 4, la massa smalto di CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium è visibilmente più traslucente rispetto all'opacità universale di CLEARFIL MAJESTY ES-2 Classic.
L'esperienza dimostra che la traslucenza della massa smalto è di grande valore per i restauri estetici nei settori anteriori, laddove nei restauri posteriori l'approccio cromatico universale è esteticamente adeguato, in specie per i restauri di medie dimensioni, come illustrato in Figura 9. Questa è chiaramente una dimostrazione della capacità della Tecnologia di Diffusione della Luce di realizzare un’eccellente integrazione tra la tonalità e la saturazione del colore con la struttura dentale circostante.

Tutti i compositi in pasta utilizzati si sono dimostrati di agevole lavorabilità: non appiccicano, si adattano alle pareti cavitarie e consentono una precisa scolpitura occlusale. La lucidatura con le Cappette in Silicone e TWIST DIA for Composite è facile, veloce e assicura una lucentezza naturale della superficie.

Dentista:

DR. IOANNIS MEMIS

Studente post-laurea, Dipartimento di Odontoiatria Operativa, Facoltà di Odontoiatria, Università Aristotele di Salonicco, Grecia.

Case report del Dr. José Ignacio Zorzin

Razionalizzazione dei flussi di lavoro clinici: questa è la ragione principale dell'utilizzo di prodotti universali in odontoiatria adesiva. Sono adatti a un'ampia gamma di indicazioni e a diverse tecniche di applicazione, svolgono i loro compiti con meno componenti rispetto ai sistemi convenzionali e spesso comportano un minor numero di passaggi nella procedura clinica. Gli adesivi universali ne sono un esempio lampante.

In che modo gli adesivi universali contribuiscono a snellire i flussi di lavoro?

Quando si restaurano denti con resina composita, il materiale da restauro subisce una contrazione volumetrica al momento dell'indurimento. Se il restauro viene incollato alla struttura del dente con un adesivo, si prevengono le conseguenze negative di questa contrazione: formazione di lacune marginali, perdite marginali e macchie, problemi di ipersensibilità e sviluppo di carie secondarie. I primi sistemi di adesione disponibili sul mercato dentale erano adesivi "etch-and-rinse", che in genere consistevano in tre componenti: un mordenzante acido, un primer e un adesivo separato. Le generazioni successive combinavano il primer e l'adesivo in un unico flacone, oppure erano adesivi automordenzanti in due o un solo flacone. Gli adesivi universali (detti anche multimodali) possono essere utilizzati con o senza un mordenzante acido fosforico separato.

Fig. 1. La contrazione volumetrica dei restauri in resina composita e le sue conseguenze cliniche.

La scelta della tecnica dipende dall'indicazione e dalla situazione clinica. Nella maggior parte dei casi, i risultati migliori si ottengono dopo la mordenzatura selettiva dello smalto¹. L'adesione allo smalto è generalmente più efficace quando lo smalto viene mordenzato con acido fosforico, mentre l'applicazione di acido fosforico su ampie aree di dentina comporta il rischio di mordenzare più in profondità di quanto l'adesivo sia in grado di ibridare. Quando la cavità è piccola, tuttavia, l'applicazione selettiva del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie dello smalto potrebbe non essere possibile, per cui l'approccio più appropriato è quello della mordenzatura totale. Infine, nel contesto della riparazione, l'approccio self-etch può essere la prima scelta, poiché l'acido fosforico potrebbe compromettere la forza di adesione di alcuni materiali da restauro bloccando i siti di legame. Utilizzando un adesivo universale, tutti questi casi possono essere trattati in modo appropriato, in quanto è possibile selezionare la tecnica di mordenzatura più adatta in ogni situazione.

A parte le differenze legate all'uso o meno del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie di adesione dello smalto o dello smalto e dentina, la procedura clinica è sempre simile con lo stesso adesivo universale. Il seguente caso clinico viene utilizzato per illustrare come procedere con CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) nella modalità di mordenzatura selettiva dello smalto e include alcuni dettagli sul meccanismo di adesione sottostante.

Come procedere alla mordenzatura selettiva dello smalto?

Un esempio clinico.

Questo paziente si è presentato con un incisivo laterale mascellare fratturato, portando fortunatamente con sé il frammento. Si è quindi deciso di aderire il frammento al dente con un composito estetico in resina fluida.

Fig. 2. Paziente con frattura dell'incisivo laterale mascellare.

Fig. 3. Primo piano del dente fratturato.

Fig. 4. Primo piano del dente fratturato.

Poiché un corretto isolamento del campo di lavoro facilita la vita dell'odontoiatra, è stata posizionata una diga di gomma con la tecnica dello split-dam. Questa tecnica funziona bene nella regione anteriore del mascellare, poiché il rischio di contaminazione con la saliva del palato è minimo. Una volta posizionata la diga di gomma, le superfici di adesione dovevano essere leggermente irruvidite per rinfrescare la dentina. Poiché le superfici erano anche leggermente contaminate dal sangue ed è importante avere una superficie completamente pulita per l'incollaggio, KATANA™ Cleaner è stato successivamente applicato alla struttura dentale, strofinato sulle superfici per dieci secondi e poi risciacquato. Il detergente contiene sale MDP con caratteristiche tensioattive che rimuovono tutte le sostanze organiche dal substrato. Il frammento è stato fissato su un plugger a forma di sfera con composito (polimerizzato) e anch'esso è stato pulito con KATANA Cleaner.

Fig. 5. Pulizia del dente...

Fig. 6. ...e del frammento con KATANA™ Cleaner.

È seguita la mordenzatura selettiva dello smalto sul dente e sul frammento per 15 secondi. Quando l'obiettivo è la mordenzatura selettiva dello smalto, è essenziale selezionare un mordenzante con una consistenza stabile (non colante), proprietà offerta dalla siringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Entrambe le superfici sono state accuratamente risciacquate e leggermente asciugate prima di applicare CLEARFIL™ Universal Bond Quick con un movimento di sfregamento. Questo adesivo è davvero rapido: i risultati degli studi dimostrano che l'adesione stabilita subito dopo l'applicazione è forte e duratura quanto quella ottenuta dopo uno sfregamento prolungato sulla struttura del dente per 20 secondi.^2,3 Lo strato di adesivo è stato accuratamente asciugato all'aria fino a ottenere uno strato molto sottile e infine polimerizzato sul dente e sul frammento.

Fig. 7. Mordenzatura selettiva dello smalto del dente ...

Fig. 8. ...e del frammento con mordenzatura all'acido fosforico.

Fig. 9. Applicazione...

Fig. 10. ...dell'adesivo universale.

Fig. 11. Polimerizzazione dello strato adesivo ultrasottile sul dente...

Fig. 12. ...e del frammento.

Cosa succede alla dentina nella modalità di mordenzatura selettiva dello smalto (o automordenzatura)?

Dopo la preparazione o l'irruvidimento della superficie, sulla dentina è presente uno strato ibrido che occlude i tubuli dentinali, forma i cosiddetti smear plug che proteggono la polpa e impedisce ai liquidi di influenzare il legame. Quando si automordenzano le dentine con un adesivo universale, questo strato ibrido viene infiltrato e parzialmente dissolto dalla formulazione automordenzante delicata (pH > 2) dell'adesivo universale. Allo stesso tempo, l'adesivo infiltra e demineralizza la dentina peritubulare. L'acido attacca l'idrossiapatite alle fibre di collagene, dissolve il calcio e il fosfato e quindi allarga la superficie. Successivamente, il 10-MDP contenuto nella formulazione reagisce con gli ioni di calcio (e fosfato) caricati positivamente. Questa interazione ionica è responsabile del legame tra la dentina e il metacrilato e quindi della formazione dello strato ibrido.^4,5

Nella modalità total-etch, l'acido fosforico è responsabile della dissoluzione dello smear layer e della demineralizzazione dell'idrossiapatite. Questo porta a un collasso delle fibre di collagene, che devono essere reidratate dall'adesivo universale applicato nella fase successiva. Se l'acido penetra nelle strutture più in profondità dell'adesivo, le fibre di collagene rimangono collassate. Ciò comporterà molto probabilmente problemi clinici, tra cui la sensibilità post-operatoria⁶.

Quando applica il sistema adesivo, l'odontoiatra raramente pensa a ciò che accade all'interfaccia⁷. Tuttavia, ogni utilizzatore di un adesivo universale dovrebbe essere consapevole del fatto che in quel punto avviene molto. Ecco perché è così importante utilizzare un materiale ad alte prestazioni con proprietà ben bilanciate e attenersi rigorosamente ai protocolli raccomandati.

Fig. 13. Rappresentazione schematica della dentina dopo la preparazione del dente: lo strato ibrido in alto, con gli smear plug che occludono i tubuli dentinali, protegge la polpa e impedisce ai liquidi di essere rilasciato nella cavità.

Fig. 14. Rappresentazione schematica della dentina dopo l'applicazione di un adesivo universale contenente 10-MDP: La formulazione leggera automordenzante dissolve parzialmente e infiltra lo strato ibrido, mentre allo stesso tempo demineralizza e infiltra la dentina peritubulare⁵.

Nel caso in esame, il dente e il frammento dovevano essere ricollegati. A tal fine, CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) è stato applicato alla struttura del dente. Il frammento è stato quindi riposizionato con un indice di silicone, tenuto nella giusta posizione con una pinza e fotopolimerizzato. Per ottenere un margine liscio e una superficie lucida, il restauro è stato semplicemente lucidato. Il paziente si è presentato dopo 1,5 anni per un richiamo e il restauro era ancora in perfette condizioni.

Fig. 15. Ricollegamento del frammento alla struttura dentale.

Fig. 16. Esito del trattamento.

Perché è importante attenersi ai protocolli specifici del prodotto?

Gli adesivi universali contengono molte tecnologie diverse in un unico flacone. Se da un lato questo fatto consente agli utenti di razionalizzare le procedure cliniche, dall'altro richiede una particolare attenzione. Come ogni materiale ad alta tecnologia, gli adesivi universali devono essere utilizzati secondo i protocolli raccomandati dal produttore. In generale, ci si può aspettare che i materiali funzionino bene solo su superfici assolutamente pulite, mentre la contaminazione con sangue e saliva può ridurre significativamente la forza di adesione. A seconda del tipo di adesivo universale, l'applicazione attiva è altrettanto importante, così come la corretta asciugatura con aria essiccata e la polimerizzazione dello strato adesivo. Inoltre, è necessario prestare attenzione all'utilizzo del materiale nel suo stato originale, il che significa che deve essere applicato direttamente dal flacone per evitare l'evaporazione prematura del solvente o reazioni chimiche. Se si rispettano queste regole, gli adesivi universali offrono diversi vantaggi, dalla razionalizzazione delle procedure alla semplificazione della gestione degli ordini e alla maggiore sostenibilità, in quanto sono necessari meno flaconi che rischiano di scadere prima dell'uso.

Dentista:

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

Il Dr. José Ignacio Zorzin si è laureato in odontoiatria presso l'Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg, in Germania, nel 2009. Ha conseguito il dottorato (Dr. med. dent.) nel 2011 e nel 2019 l'abilitazione e la venia legendi in odontoiatria conservativa, parodontologia e odontoiatria pediatrica ("Materiali e tecniche nella moderna odontoiatria restaurativa"). Il Dr. Zorzin lavora dal 2009 presso la Clinica Odontoiatrica 1 di Odontoiatria Operativa e Parodontologia dell'Ospedale Universitario di Erlangen. È docente presso l'Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg nel campo dell'odontoiatria operativa, dove tiene corsi clinici e preclinici. I suoi principali campi di ricerca sono i cementi autoadesivi, gli adesivi dentinali, i compositi resinosi e le ceramiche. Pubblica su riviste internazionali.

Riferimenti

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.