Clinical Cases

BEST.FIT: una tecnica ibrida per un restauro efficiente ed estetico dei denti anteriori

Caso clinico del Dr. Enzo Attanasio

L’introduzione sul mercato di compositi di nuova generazione, nanoriempiti e altamente caricati, ha aperto le porte a nuove tecniche di gestione dei restauri diretti e semidiretti. In particolare, negli ultimi 10 anni, si è assistito a una grande rivoluzione nel mondo dei compositi fluidi che, oltre ad esser stati prodotti con una percentuale di riempitivo molto simile a quelli dei compositi compattabili, attraverso dei precisi interventi di produzione a livello della gestione della matrice resinosa, sono stati prodotti con diverse viscosità, offrendo vantaggi innumerevoli sia dal punto di vista dell’handling, e quindi del loro utilizzo in campo clinico, ma anche e soprattutto dal punto di vista delle loro caratteristiche meccaniche e fisiche.

FLOWABLE INJECTION TECHNIQUE

Questa nuova era dei compositi fluidi ha visto nascere e svilupparsi una tecnica descritta in letteratura come Flowable Injection Technique.
Questa tenica, sfruttando compositi fluidi di nuova generazione, permette di riprodurre le forme anatomiche, create da un tecnico in laboratorio attraverso una ceratura diagnostica, direttamente nella bocca dei pazienti attraverso delle mascherine in silicone trasparenti, all’interno delle quali il composito viene iniettato e veicolato tramite appositi fori da iniezione.
riprodotti, restano tutti separati tra di loro.

La differenza sostanziale rispetto ai classici mock up sta nel fatto che gli elementi dentari riprodotti restano tutti separati tra di loro. L’utilizzo di questa tecnica permette di offrire ai propri pazienti dei risultati predicibili, perché identici a quelli sviluppati sul wax up del tecnico, in meno tempo alla poltrona rispetto a quanto sarebbe possibile attraverso un veneering diretto, e della durata nel tempo pressoché identica a quella dei classici restauri diretti in composito.

VANTAGGI E SFIDE

Il vantaggio principale di questa tecnica è la riproduzione fedele dei dettagli morfologici che il tecnico crea sul wax-up diagnostico e che il clinico può riprodurre con il minimo sforzo. Il restauro prodotto con la flowable injection technique, se tutti i passaggi sono seguiti correttamente, richiede una rifinitura minima da parte del clinico, che deve concentrarsi solo sulla lucidatura del composito.

Tuttavia, un limite è la difficoltà di isolare il campo operatorio, che spesso richiede una tecnica split-dam o un divaricatore labiale, con tutte le difficoltà adesive che ne conseguono. L'uso di una diga di gomma è fattibile solo in caso di eucromia dei tessuti dentali periferici al restauro, consentendo al tecnico di creare un wax-up con margini di preparazione sopragengivale.

Un altro compromesso della Flowable Injection Technique è la gestione monomassa del composito. Questo rende possibile riprodurre le traslucenze incisali naturali tipiche dei pazienti giovani solo eseguendo complessi cut-back e successive pitture incisali. Senza le competenze specifiche dell'operatore, i risultati di questa procedura manuale che richiede molto tempo sono imprevedibili.

TECNICA IBRIDA: BEST.FIT

Nella gestione dei limiti e dei vantaggi delle tecniche di restauro diretto anteriore e di Flowable Injection Technique, si inserisce una tecnica ibrida tra queste due, che supera i limiti ed esalta le potenzialità di entrambe: la tecnica BEST.FIT (Buccal Enamel Shade Through Flowable Injection Technique).
La BEST.FIT permette all’operatore di gestire la delicata fase di riproduzione dello strato vestibolare di smalto del restauro anteriore, attraverso la tecnica della Flowable Injection, tenendo ben presenti alcuni aspetti e avendo alcune accortezze nella gestione della fase di iniezione.

PROCEDURA

La mascherina trasparente utilizzata per la creazione dello strato di smalto buccale è simile a quella utilizzata nella tecnica originale di iniezione fluida. La fase iniziale della gestione del restauro segue tutti i passaggi classici della tecnica diretta, richiedendo l'isolamento con la diga di gomma. Lo strato di smalto palatale viene ricreato con un composito compattabile altamente traslucente e la porzione palatale delle pareti interprossimali viene prodotta con un sistema di matrici idoneo. Poi, il corpo del restauro viene definito con masse opache, creando mamelloni e aggiungendo effetti incisali.

È fondamentale controllare, utilizzando una mascherina guida in silicone vestibolare, che lo spessore dello smalto residuo sia di circa 0,3 mm. La parte buccale viene infine ricostruita durante la fase di iniezione. Si consiglia di provare la mascherina trasparente in silicone dopo ogni fase di ricostruzione per controlare che il suo inserimento sia sempre passivo dopo ogni passaggio.

Dopo aver creato il nucleo del restauro, è necessario separare l'elemento da iniettare da quelli contigui con un sottile nastro di PTFE. Si inserisce quindi la mascherina trasparente e si inietta il composito fluido attraverso i fori di iniezione per ricostruire con precisione lo spessore dello smalto buccale. Il puntale del composito deve essere posizionato almeno a metà della superficie vestibolare dell'elemento da ricostruire e l'iniezione deve essere lenta e controllata per evitare la formazione di bolle d'aria nel materiale.

FINITURA

Dopo una polimerizzazione di 40 secondi a livello vestibolare e occlusale, vengono rimossi con cura la mascherina trasparente e l'eccesso di composito interprossimale al di sopra del nastro in PTFE, così come qualsiasi cilindro di composito rimanente a livello dei fori di iniezione. Dopo aver completato tutti gli elementi di restauro, la diga di gomma viene smontata e l'eccesso di composito viene finalizzato. Dopo aver controllato l'occlusione, il composito viene lucidato e di solito non richiede ulteriori interventi.

CASO CLINICO

Fig. 1. Paziente di sesso femminile con restauri anteriori scoloriti che desiderava un miglioramento del sorriso.

Fig. 2. Primo piano dei denti anteriori mascellari.

Fig. 3. Restauri che necessitano di essere sostituiti: vista laterale da destra.

Fig. 4. Restauri che necessitano di essere sostituiti: vista laterale da sinistra.

Fig. 5. Modello stampato basato su un wax-up diagnostico digitale basato su un'impronta digitale.

Fig. 6. Mascherina palatale in silicone prodotta per le fasi di restauro diretto convenzionale.

Fig. 7. Matrice trasparente con fori di iniezione prodotta per la costruzione dello strato di smalto buccale con la Flowable Injection Technique.

Fig. 8. Campo operatorio isolato con diga di gomma.

Fig. 9. I restauri esistenti vengono rimossi e le superfici dei denti vengono irruvidite all'inizio del trattamento.

Fig. 10. Matrice palatale in silicone posizionata intraoralmente per la costruzione della parete palatale.

Fig. 11. Verifica dello spazio disponibile nell'area vestibolare con una seconda matrice in silicone.

Fig. 12. Mordenzatura con acido fosforico.

Fig. 13. Applicazione di un adesivo universale (CLEARFIL™ Universal Bond Quick, Kuraray Noritake Dental Inc.).

Fig. 14. Pareti palatali costruite con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A1E con l'aiuto di una mascherina palatale in silicone.

Fig. 15. Ricostruzione delle pareti interprossimali con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A1D e definizione dei punti di contatto utilizzando matrici anatomiche sezionali per l'area posteriore posizionate verticalmente.

Fig. 16. Il nucleo dentinale è stato costruito con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A2D. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low nel colore XW è stato applicato sui mamelloni, mentre CHROMA ZONE™ COLOR STAIN Blue (Kuraray Noritake Dental Inc.) è stato utilizzato per riprodurre le traslucenze incisali negli spazi non coperti dal nucleo dentinale.

Fig. 17. Prova della mascherina trasparente per iniezione fluida.

Fig. 18. Isolamento dei denti adiacenti con nastro PTFE per un'iniezione uno a uno.

Fig. 19. CLEARFIL MAJESTY™ ES FLOW Low nel colore A2 (Kuraray Noritake Dental Inc.) iniettato per la modellazione anatomica dell'incisivo centrale destro mascellare.

Fig. 20. Situazione dopo l'applicazione della tecnica Flowable Injection su tutti e quattro i denti anteriori, la fotopolimerizzazione attraverso la mascherina, la rimozione finale della mascherina e la rimozione degli eccessi.

Fig. 21. Risultato del trattamento…

Fig. 22. ...con mamelloni visibili, traslucenze incisali naturali...

Fig. 23. ...e una forma anatomica realistica...

Fig. 24. …dei restauri.

CONCLUSIONE

Ogni fase di lavoro deve essere eseguita con estrema cura, così che tutti i passaggi successivi si incatenino in maniera passiva l’uno all’altro senza creare situazioni di difficile gestione.
La tecnica BEST.FIT è un metodo comodo e utile per gli odontoiatri per gestire più restauri diretti anteriori in modo semplice e prevedibile, soprattutto in situazioni che richiedono riabilitazioni complesse con restauri di grandi dimensioni.

Dentista:

DR. ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio si è laureato nel 2008 in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l'Università Magna Graecia di Catanzaro. Nel 2009 si è specializzato nell'uso del laser e delle nuove tecnologie nel trattamento dei tessuti orali e periorali presso l'Università di Firenze. Nello stesso anno ha frequentato il corso di Endodonzia Clinica del Prof. Arnaldo Castellucci presso il Centro Didattico di Microendodonzia di Firenze dove, nel 2012, ha completato la sua formazione in Microendodonzia Chirurgica. Nel 2017 ha frequentato il corso di Restauri adesivi diretti e indiretti presso il centro di formazione Think Adhesive del Prof. Riccardo Becciani a Firenze, dove in seguito è diventato tutor. Oggi, in qualità di membro dell'AIC italiana e con sede a Lamezia Terme, il Dr. Attanasio ha un interesse particolare per l'Endodonzia e la Conservativa Estetica.