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Cementi resina all’avanguardia: la base dell'odontoiatria protesica minimamente invasiva

Articolo del Dr. Adham Elsayed

I cementi resinosi adesivi ad alte prestazioni sono spesso i fattori abilitanti dei trattamenti protesici minimamente invasivi. Quando l'obiettivo principale è quello di salvare la maggior parte possibile della struttura dentale sana, i progetti di preparazione che offrono una ritenzione macromeccanica sufficiente per i cementi convenzionali vengono solitamente abbandonati. I design scelti devono invece fare affidamento su un'adesione chimica forte e duratura stabilita tra la struttura dentale e il materiale da restauro - un compito svolto con successo dai moderni sistemi di cemento resinoso adesivo.

Un eccellente esempio di preparazione e restauro minimamente invasivo e non ritentivo è rappresentato dalle protesi dentali fisse a singolo supporto (RBFDP - protesi dentali fisse adesive a sbalzo), oggi solitamente realizzate in zirconia 3Y-TZP. Con il suo singolo cantilever legato alla superficie orale e prossimale dello smalto di un dente adiacente, richiede una rimozione minima o nulla della struttura dentale sana. L'RBFDP viene spesso utilizzato per sostituire un dente mancante congenito - in molti casi un incisivo laterale mascellare - in pazienti giovani con sviluppo dentoalveolare incompleto e spazi edentuli stretti non adatti all'inserimento di impianti convenzionali¹ (Fig. 1 e 2). Anche altri fattori che ostacolano la terapia implantare, come un volume osseo insufficiente o radici angolate, non sono un problema per questo tipo di restauro. Inoltre, rispetto alla chiusura ortodontica del gap, l'approccio terapeutico con un RBFDP è meno rischioso, in quanto non influisce sulla relazione verticale della mascella, non impedisce la guida canina e non compromette l'aspetto estetico² . Infine, è molto meno invasivo delle FDP convenzionali, che di solito non sono un'opzione di trattamento per i pazienti giovani nella regione anteriore. Il livello di soddisfazione dei pazienti e le percentuali di successo di questo approccio terapeutico sono impressionanti^3-7 .

Fig. 1-2. Sostituzione di entrambi gli incisivi laterali mascellari mancanti congenitamente con RBFDP ad aletta singola in zirconia dopo l'aumento dei tessuti molli e la correzione del margine gengivale.

Nonostante i numerosi vantaggi e le eccellenti prestazioni cliniche - il RBFDP ad aletta singola in zirconia ha mostrato una sopravvivenza del 98,2% e un tasso di successo del 92,0% dopo dieci anni⁴ - molti dentisti optano ancora per opzioni di trattamento alternative. Il motivo potrebbe essere la mancanza di fiducia nella forza e nella durata del legame con la zirconia. Tuttavia, questo legame può essere molto forte e duraturo, a condizione che vengano rispettate alcune regole.

Come stabilire un forte legame con la struttura del dente

Per decidere se un dente mancante può essere sostituito con successo da un RBFDP ad aletta singola in zirconia, il dente pilastro deve essere esaminato attentamente. Deve essere vitale e in gran parte privo di carie o di restauri diretti, mentre la superficie dello smalto orale deve essere sufficientemente ampia per l'incollaggio della resina¹ . Inoltre, deve essere disponibile lo spazio necessario per il posizionamento di un'ala di retainer (spessore: circa 0,7 mm), poiché un design senza contatto è importante per il successo del restauro. Tra i design di preparazione descritti in letteratura vi sono una faccetta linguale e una piccola preparazione a box prossimale con elementi ritentivi situati solo nello smalto¹, oppure nessuna preparazione⁷ . Per il posizionamento del restauro, il dente pilastro viene trattato come di consueto: dopo la pulizia, ad esempio con una pasta per profilassi priva di fluoro, si applica il mordenzante all'acido fosforico sulla superficie di adesione, che viene poi accuratamente risciacquata e asciugata.

Come stabilire un forte legame con il restauro

Il pretrattamento consigliato per la superficie di adesione dell'ala del retainer in zirconia è l'abrasione ad aria con ossido di alluminio in piccole particelle (50 μm) a bassa pressione (circa 1 bar)^8,9 , seguita da una pulizia a ultrasuoni. Le Figure 3 (A-E) mostrano la sequenza del trattamento superficiale dei restauri in zirconia. Come ausilio visivo per un trattamento controllato di abrasione ad aria, la marcatura della superficie con una penna ha dimostrato la sua validità. L'intera procedura di abrasione ad aria deve essere eseguita dopo la prova, durante la quale la superficie del dente e il restauro vengono solitamente contaminati dal contatto con la saliva e talvolta con il sangue. Le proteine presenti nella saliva e nel sangue che contaminano la superficie di adesione vengono rimosse in modo sicuro e si ottiene la modifica della superficie necessaria per stabilire un'adesione forte e duratura al sistema di cemento resinoso selezionato¹⁰ .

Figura 3: sequenza del trattamento della superficie di un restauro in zirconia

Fig. 3A. Pulizia del restauro prima della cementazione con pulitore a vapore acqueo.

Fig. 3B. Marcatura della superficie di adesione come ausilio visivo per l'abrasione ad aria.

Fig. 3C. Abrasione ad aria con particelle di Al O₂₃ 50-μm con pressione di 1 bar.

Fig. 3D. Applicazione di un primer contenente 10-MDP.

Fig. 3E. Applicazione del cemento composito.

Quale sistema di cementazione scegliere?

Successivamente, si applicano i componenti del sistema di cemento resinoso. Per quanto riguarda la scelta del sistema, in genere si raccomanda di utilizzare un primer per restauro o un cemento resinoso che contenga 10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate (10-MDP)¹¹ . In questo modo si stabilisce un legame chimico di alta qualità. Tra i sistemi di cemento resinoso utilizzati negli studi clinici a lungo termine disponibili c'è PANAVIA™ 21 (Kuraray Noritake Dental Inc.)^4-6 . Lanciato nel 1993, questo cemento resinoso adesivo a polimerizzazione anaerobica contiene diverse tecnologie importanti come il monomero MDP e la Touch Cure Technology presente nel più recente PANAVIA™ V5, il cemento resina adesivo a polimerizzazione duale, più forte ed estetico prodotto dell'azienda. Per migliorare ulteriormente le prestazioni di incollaggio di questo prodotto, tuttavia, il team di sviluppatori ha rivisto la composizione di base, aggiornando le tecnologie esistenti e combinandole con ingredienti completamente nuovi.

Anche con PANAVIA™ 21, introdotto 30 anni fa, sono state ottenute alte percentuali di successo^4-6 . I pochi fallimenti osservati erano dovuti principalmente alla scheggiatura della ceramica di rivestimento o al debonding. Talvolta causati da incidenti traumatici, i distacchi non hanno provocato ulteriori danni e i restauri sono stati semplicemente ribasati utilizzando lo stesso sistema di cementazione e la stessa procedura.

Ci si può aspettare che, grazie alla sua formulazione migliorata, PANAVIA V5 offra un legame ancora più forte e duraturo rispetto ai prodotti precedenti, in modo da essere ancora più adatto ad applicazioni impegnative come la protesi dentaria fissa con legame di resina. In uno studio pilota, questa ipotesi è stata confermata⁷ . Senza alcuna preparazione del dente pilastro, ma con una dimensione definita della superficie di adesione di almeno 35 mm² , il team di ricercatori ha posizionato 24 ponti monolitici in zirconia a legame resinoso (realizzati in KATANA™ Zirconia HT) per sostituire incisivi laterali mancanti congenitamente. I lati palatali degli incisivi centrali sono stati puliti con pasta di pomice e trattati con acido fosforico, mentre le superfici di adesione dei restauri sono state sabbiate con particelle di ossido di alluminio (50 μm, 2,5 bar di pressione). Successivamente, dodici restauri sono stati cementati con PANAVIA V5 e gli altri dodici con PANAVIA™ F2.0 (un altro cemento resinoso della versione precedente di Kuraray Noritake Dental Inc.). Dopo un periodo di osservazione compreso tra 32 e 50,47 mesi, i tassi di successo e di sopravvivenza nel gruppo PANAVIA V5 erano del 100%. Nell'altro gruppo si sono verificate una frattura del connettore, una scheggiatura e due debondings. Sulla base di questi risultati, gli autori della pubblicazione hanno concluso che "si è visto che il cemento di nuova generazione (PANAVIA V5) ha più successo"⁷ .

Conclusione

Da molti anni, alcuni dentisti eseguono con successo approcci restaurativi indiretti minimamente invasivi, come la sostituzione degli incisivi mancanti con protesi dentali fisse legate alla resina. Molti altri, tuttavia, sembrano ancora esitare se questi approcci porteranno ai risultati desiderati nelle loro mani. I risultati degli studi clinici disponibili, tuttavia, hanno confermato che la procedura è altamente vantaggiosa e di successo, mentre i continui sforzi di sviluppo nel campo dei cementi resinosi adesivi hanno portato a prodotti che riducono ulteriormente i tassi di fallimento legati al debonding. Anche se si verifica un debonding, tuttavia, di solito non si verificano danni, per cui il restauro può essere nuovamente incollato con poco sforzo. Questi risultati, insieme ai ben noti vantaggi dell'odontoiatria minimamente invasiva in generale, dovrebbero incoraggiare gli odontoiatri a iniziare a esplorare il pieno potenziale dell'odontoiatria adesiva. In questo contesto, PANAVIA V5 è sicuramente una scelta eccellente.

Referenze

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