429 Too Many Requests

Lek. Dent. Aleksandra Łyżwińska

Bezpośrednie przykrycie miazgi w przebiegu próchnicowego obnażenia - obserwacja roczna.

Przypadek kliniczny i omówienie współczesnych wskazań w leczeniu próchnicy głębokiej na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (2019)

Streszczenie

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego z 2019 roku leczenie próchnicy głębokiej i postępowanie z obnażoną miazgą uległo zmianie. Zastosowanie nowoczesnych biomateriałów, takich jak mineralne agregaty trójtlenków (mineral trioxide aggregate – MTA) oraz hydrauliczne krzemiany wapnia (hydraulic calcium silicate cements – HCSCs), pozwoliły na przyżyciowe leczenie miazgi, odraczając konwencjonalne leczenie endodontyczne. Różnorodność systemów wiążących zawierających monomer 10‑MDP umożliwia skuteczną chemiczną adhezję do biomateriałów i tkanek zęba oraz wytwarzanie warstwy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistant zone – ABRZ), zwanej potocznie „super zębiną”. Celem tego artykułu jest zaprezentowanie przypadku bezpośredniego przykrycia miazgi oraz odbudowy kompozytowej zęba w rocznej obserwacji.

Opis przypadku

Pacjent, lat 17, zgłosił się w celu leczenia zachowawczego. W wywiadzie stwierdzono przewlekłe zapalenie zatok oraz związane z nim nawykowe oddychanie przez usta.

W badaniu klinicznym oraz na podstawie pantomogramu stwierdzono:

• niedostateczną higienę jamy ustnej, szczególnie w przestrzeniach aproksymalnych,
• stan zapalny dziąseł, szczególnie nasilony w okolicy zębów 13‑23, 33‑43,
• liczne ogniska próchnicy pierwotnej.

Plan leczenia zapalenia dziąseł oraz choroby próchnicowej obejmował:

• zabiegi profesjonalnej higienizacji,
• profilaktyki fluorowej (gabinetowej i domowej),
• instruktaż higieniczny, dietetyczny oraz motywację,
• leczenie zachowawcze z zastosowaniem leczenia biologicznego,
• kontynuację leczenia schorzeń laryngologicznych.

Leczenie zachowawcze zęba 15 rozpoczęto od testu żywotności (reakcja na bodziec zimny prawidłowa). Wykonano znieczulenie nasiękowe oraz izolację pola zabiegowego koferdamem (Rubber‑Dam, Cerkamed) (ryc. 1).

Ryc. 1. Sytuacja początkowa.

Ubytek opracowywano zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (European Society of Endodontology– ESE) w sprawie leczenia próchnicy głębokiej i obnażeń miazgi (1). W pierwszej kolejności, w powiększeniu, przy użyciu mikroskopu, wiertłem diamentowym na końcówce przyspieszającej usunięto próchnicowo zmienione szkliwo. Następnie wiertłem różyczkowym na mikrosilnik usunięto zainfekowaną bakteryjnie zębinę na peryferiach ubytku (infected dentine, soft dentine). Zbliżając się do komory zęba, zmieniono wiertło na sterylne i na niskich obrotach usuwano kolejne partie zębiny zainfekowanej. Podczas końcowej fazy opracowania ubytku doszło do próchnicowego obnażenia miazgi (obnażenie miazgi klasy II według ESE) (1) (ryc. 2).

Ryc. 2. Próchnicowe obnażenie miazgi.

Zębinę zdemineralizowaną (affected dentine, firm dentine) pozostawiono w dnie ubytku. Krwawienie z miejsca obnażenia zahamowano sterylną gąbką, nasączoną roztworem 0,9‑procentowym NaCl, uciskając przez 5 minut. Obnażenie zaopatrzono materiałem na bazie MTA i pozostawiono do wstępnego związania przez 12 minut (ryc. 3).

Ryc. 3. Przykrycie bezpośrednie (BIO MTA +). Na ścianie dokomorowej widać firm dentine.

W celu zabezpieczenia biomateriału przed nadmiarem wilgoci zastosowano jednobuteleczkowy, samotrawiący, uniwersalny system wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake) (ryc. 4).

Ryc. 4. Aplikacja systemu wiążącego Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake) na całą zębinę i materiału Color Flow na miejsce przykrycia miazgi.

Prosta i szybka aplikacja oraz wysoka zawartość monomeru 10‑MDP pozwala na trwałe, chemiczne wiązanie z wapniem w MTA oraz zębinie (2‑4). Miejsce obnażenia pokryto płynnym materiałem kompozytowym w kolorze niebieskim (Color Flow) (ryc. 5).

Ryc. 5. Zabezpieczenie hydrofilnego systemu wiążącego Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake) kompozytem płynnym Clearfil Majesty ES Flow Super Low A2 (Kuraray Noritake) na całej powierzchni zębiny.

W celu zwiększenia konwersji monomeru w dnie ubytku, przeprowadzono dwa cykle polimeryzacji (Valiant LED, VISTA USA), rozdzielone chłodzeniem zęba powietrzem ze strzykawki wodno‑powietrznej (3, 4). W celu zabezpieczenia warstwy hybrydowej na resztę zębiny zaaplikowano materiał kompozytowy typu flow o zwiększonej ilości napełniacza Clearfil Majesty ES Flow Super Low w kolorze A2 (Kuraray Noritake). Do wysokości niepodpartego szkliwa na powierzchni mezjalnej zrąb zębinowy odbudowano materiałem kompozytowym typu bulk fill – OliBulk Fill MD (Olident) (ryc. 6). Ze względu na nietolerancję długich zabiegów przez pacjenta, spowodowaną trudnościami w oddychaniu w pozycji leżącej, ubytek zaopatrzono materiałem tymczasowym i odroczono ostateczną odbudowę.

Ryc. 6. Wypełnienie zrębu zębinowego do wysokości niepodpartej listwy szkliwnej kompozytem płynnym typu bulk‑fill OliBulk Fill MD (Olident).

Z powodu pandemii COVID‑19 kontynuacja leczenia odbyła się po 6 miesiącach. W wywiadzie pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych zęba 15. Na drugiej wizycie ponownie sprawdzono żywotność zęba – reakcja na chlorek etylu była prawidłowa, ząb nie reagował bólem na opukiwanie. W znieczuleniu nasiękowym, w osłonie koferdamu i powiększeniu mikroskopu usunięto pozostałości wypełnienia tymczasowego oraz opracowano ubytek próchnicowy klasy II według Blacka w rejonie dystalnym (ryc. 7).

Ryc. 7. Druga wizyta – stan po usunięciu wypełnienia tymczasowego i opracowaniu ubytku klasy II dystalnie.

Przygotowanie do procedury adhezyjnej obejmowało schropowacenie powierzchni spolimeryzowanego materiału kompozytowego w okolicy mezjalnej, zukośnienie szkliwa na powierzchniach aproksymalnych oraz usunięcie niepodpartych pryzmatów szkliwa gumką z węglikiem krzemu (BAL109F „brownie”, Nevadent). W celu adhezji do tkanek zęba oraz spolimeryzowanego kompozytu użyto system wiążącego Clearfil SE Bond 2 (Kuraray Noritake) techniką selektywnego trawienia szkliwa (selective etch). Dzięki dużej zawartości monomeru 10‑MDP w primerze oraz dwubuteleczkowej formule jest on najbezpieczniejszym rozwiązaniem w przypadkach sąsiedztwa zębiny i kompozytu. (6). Ostateczną odbudowę kompozytową wykonano z materiałów Clearfil Majesty ES‑2 Classic w kolorze A2 (Kuraray Noritake) oraz Clearfil Majesty ES Flow Super Low w kolorze A2 (Kuraray Noritake) (ryc. 8).

Ryc. 8. Wypełnienia kompozytowe materiałami Clearfil Majesty ES‑2 Classic A2 (Kuraray Noritake) oraz Clearfil Majesty ES Flow High A2 (Kuraray Noritake).

Wypełnienia wykończono dyskami ściernymi z nasypem z tlenku glinu (Sof‑lex, 3M) oraz gumką impregnowaną węglikiem krzemu (BAL109F „brownie”, Nevadent). Wstępne polerowanie wykonano gumkami diamentowymi Clearfil Twist DIA (Kuraray Noritake) oraz szczoteczkami nylonowymi (ryc. 9, 10).

Ryc. 9. Wykończenie wypełnień (Sof‑lex, 3M, BAL109F „brownie”, Nevadent) i polerowanie wstępne (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake, szczotka nylonowa).

Ryc. 10. Wykończenie wypełnień i polerowanie wstępne (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake).

Odbudowy dostosowano w zgryzie i ostatecznie wypolerowano (ryc. 11, 12).

Ryc. 11. Stan po korekcie w okluzji i polerowaniu ostatecznym (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake, szczotka nylonowa).

Ryc. 12. Stan po korekcie w okluzji i polerowaniu ostatecznym (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake, szczotka nylonowa).

Zgodnie z wytycznymi ESE dotyczącymi leczenia przyżyciowego leczenia miazgi, kolejna wizyta kontrolna odbyła się po 6 miesiącach (12 miesięcy od przykrycia bezpośredniego miazgi) (2). Ząb 15 nie bolał samoistnie, wykazywał prawidłową reakcję na chlorek etylu. Na zdjęciu kontrolnym wykonanym w systemie radiografii cyfrowej przyzębie wierzchołkowe nie wykazało cech patologii (ryc. 13).

Ryc. 13. RVG kontrolne po 12 miesiącach od zabiegu bezpośredniego przykrycia miazgi zęba 15.

Dyskusja

Dzięki nowoczesnym materiałom biologicznym i systemom wiążącym z zębiną leczenie próchnicy głębokiej uległo znaczącym przemianom na przestrzeni ostatnich lat (2, 7‑12). Dzięki zawartości 10‑MDP oraz fluoru w samotrawiących systemach wiążących, możliwe jest powstanie „super zębiny” (super dentin) (13), czyli warstwy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistant zone – ABRZ) (14, 15). Autorzy wytycznych ESE w sprawie leczenia próchnicy głębokiej postulują daleko posuniętą konserwatywność w działaniach operatorów. Powiązali oni kliniczny stan zębiny z postępowaniem zabiegowym (1).

Na podstawie obserwacji konsystencji wyróżniono trzy typy zębiny:

• soft dentine, czyli zębinę miękką, zainfekowaną bakteryjnie, poddającą się usunięciu narzędziami ręcznymi,
• firm dentine, czyli zębinę zdemineralizowaną próchnicowo, lecz niepoddającą się usunięciu narzędziami ręcznymi,
• hard dentine, czyli twardą, zdrową zębinę, niepoddającą się zarysowaniu zgłębnikiem, niespotykaną w ubytkach głębokich i bardzo głębokich.

W przypadku dwuseansowego leczenia próchnicy głębokiej jest wskazane stopniowe usuwanie soft dentine, wypełnienie tymczasowe biomateriałem z krzemianem wapnia lub glassjonomerem I pozostawienie na 6‑12 miesięcy. Na kolejnej wizycie należy usunąć wypełnienie tymczasowe oraz oczyścić ubytek, pozostawiając na ścianie dokomorowej firm dentine (1, 16). Opisane postępowanie zmniejsza ryzyko obnażenia miazgi. Kiedy jednak do niego dochodzi, leczenie biologiczne próchnicowo obnażonej miazgi z wykorzystaniem MTA i krzemianów wapnia decyduje o sukcesie metod przyżyciowych na poziomie 80‑90% (10‑12).

Warunkiem koniecznym powodzenia przykryć bezpośrednich są sterylne techniki pracy oraz izolacja pola zabiegowego koferdamem przed obnażeniem miazgi.

W przypadku obnażenia miazgi bez izolacji koferdamem, lub gdy wiertło znoszące sklepienie komory jest niesterylne, należy odstąpić od procedury przykrycia bezpośredniego na rzecz pulpotomii częściowej lub całkowitej (1, 17‑19). Zakres ingerencji mechanicznej w komorze zęba powinien być uwarunkowany stanem klinicznym miazgi i wywiadem (brak cech zapalenia, zapalenie odwracalne/nieodwracalne) (1). Kluczowymi elementami przyżyciowego leczenia miazgi są praca w powiększeniu mikroskopu zabiegowego (20, 21) oraz stosowanie systemów wiążących chemicznie z biomateriałami (22).

Niezależnie od wybranej metody leczenia endodontycznego, konwencjonalnego lub przyżyciowego decydujący wpływ na przetrwanie zębów ma szczelność docelowej odbudowy (23‑27).

W przypadku leczenia przyżyciowego preparaty wodorotlenkowo‑wapniowe i oparte na bazie tlenku cynku z eugenolem zaburzały adhezję materiałów złożonych i/lub ulegały resorpcji, promując szybkie powstawanie nieszczelności brzeżnych i mikroprzecieku bakteryjnego (7, 8, 10). Nowoczesne leczenie biologiczne, oparte na MTA i hydraulicznych cementach krzemianowo‑wapniowych, promuje wytwarzanie szczelniejszych mostów zębinowych (7, 8, 10, 12, 28‑31) oraz jednocześnie zapewnia możliwość odbudów kompozytowych w formie leczenia jednoseansowego lub odroczonego (1, 30, 32).

W porównaniu z MTA, hydrauliczne cementy krzemianowo‑wapniowe charakteryzują się:

• szybszym czasem wstępnego wiązania,
• lepszymi parametrami wytrzymałościowymi,
• mniejszym ryzykiem przebarwiania tkanek zęba,
• umożliwiają tymczasowe wypełnienie całego ubytku (33, 34).

Niezależnie od wyboru biomateriału, w celu uniknięcia wypłukania go z dna ubytku po czasie wstęp-nego wiązania, zaleca się odejście od technik trawienia zębiny (total etch) na rzecz systemów samotrawiących (1, 32). Dla zwiększenia szczelności połączenia adhezyjnego zalecane jest stosowanie systemów wiążących zawierających monomer 10‑MDP, który chemicznie wiąże się z wapniem (3, 4). Jego dodatkową zaletą jest zahamowanie aktywacji metaloproteinaz zębinowych i zwiększenie trwałości połączenia adhezyjnego (35). Po zastosowaniu hydrofilnych systemów wiążących (systemy VII i VIII generacji) warstwę hybrydową należy zabezpieczyć materiałem typu flow lub adhesivem hydrofobowym (IV i VI generacja) (36).

Zaznaczenie miejsca obnażenia kolorowym materiałem flow ma zastosowanie dydaktyczne. W codziennej praktyce autorka nie wykonuje tej procedury. Podczas wyboru materiału odtwórczego ważniejsze znaczenie mają parametry wytrzymałościowe (na przykład zawartość napełniacza i presilanizacja cząstek napełniacza) (37). Na niekorzyść mocno napigmentowanych materiałów przemawia utrudniona penetracja promieni lampy polimeryzacyjnej oraz odbijanie niebieskiego światła przez materiał w kolorze niebieskim. Wzrost długości czasu polimeryzacji wiąże się z możliwością termicznego uszkodzenia miazgi (3, 4).

Ze względu na dynamikę procesu próchnicowego w zębach stałych niedojrzałych oraz wysoki potencjał regeneracyjny zębiny, grupą szczególnie predysponowaną do przyżyciowego leczenia miazgi są pacjenci małoletni (38).

Jak widać w zaprezentowanym przypadku, specyfika leczenia dzieci często wymaga skrócenia czasu trwania pierwszej wizyty i leczenia dwuseansowego. Powoduje to konieczność adhezji do całkowicie spolimeryzowanego kompozytu. Optymalną procedurą w takich przypadkach jest rozwinięcie powierzchni materiału złożonego poprzez piaskowanie abrazyjne tlenkiem glinu (39). Z powodu ograniczeń pracy podczas pandemii COVID‑19 autorka odstąpiła od tej procedury. Powierzchnię kompozytu schropowacono wiertłem z nasypem diamentowym na końcówkę przyspieszającą. Sąsiedztwo zębiny z ubytku ulokowanego w dystalnej części zęba 15 powodowało ryzyko przesuszenia zębiny silanem. Odstąpiono od użycia silanu w roztworze alkoholowym na rzecz łagodnego primera z dużą zawartością monomer 10‑MDP (Clearfil SE Bond 2, Kuraray Noritake), który chemicznie łączy się ze spolimeryzowanym kompozytem.

Do ostatecznej odbudowy wykorzystano nanohybrydowy materiał o wysokiej polerowalności oraz kompatybilny system gumek impregnowanych diamentem. Poza walorami estetycznymi, gładka powierzchnia materiału znacząco zmniejszy przyleganie biofilmu bakteryjnego i ryzyko powstania próchnicy wtórnej (40).

Podsumowanie

Leczenie choroby próchnicowej we wszystkich stadiach rozwoju ubytków staje się coraz mniej inwazyjne. Stosowanie systemów wiążących, zawierających monomer 10‑MDP, pozwala na znaczne uproszczenie procedur adhezyjnych oraz, przy współudziale fluoru, na powstawanie „super zębiny”. Rutynowa praca w powiększeniu i izolacji koferdamem pozwala na znaczne ograniczenie wskazań do konwencjonalnego leczenia endodontycznego. Dzięki umiejętnemu stosowaniu współczesnych biometariałów i nowoczesnych systemów wiążących przyżyciowe leczenie schorzeń kompleksu miazgowo‑zębinowego zapewnia sukces w 80‑90% przypadków.

Dentist:

Aleksandra Łyżwińska

Aleksandra Łyżwińska ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny, z którym później była związana jako wykładowczyni i asystentka w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej. Jest pasjonatką stomatologii adhezyjnej, mikroskopowej, technik minimalnie inwazyjnych i przyżyciowego leczenia miazgi. W swoich udowadnina, że próchnica nie musi być nudna, a bond w buteleczce jest równie jest emocjonujący jak ten w kinie.

Od 2020 roku prowadzi kursy z zakresu stomatologii zachowawczej dla lekarzy dentystów, współpracując z największmi ośrodkami szkoleniowymi oraz jako liderka opinii Kuraray Noritake. Młodym dentystom i dentystkom jest najlepiej znana z edukacyjnego konta na instagramie @aleksandra.lyzwinska.

Piśmiennictwo

1. Duncan HF, Galler KM, Tomson PL i wsp. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019; 52(7): 923‑934.
2. Shin JH, Jang JH, Park SH i wsp. Effect of mineral trioxide aggregate surface treatments on morphology and bond strength to composite resin. J Endod. 2014; 40(8): 1210‑1216.
3. Carrilho E, Cardoso M, Marques Ferreira M i wsp. 10‑MDP Based Dental Adhesives: Adhesive Interface Characterization and Adhesive Stability‑A Systematic Review. Materials (Basel). 2019; 12(5): 790.
4. Yaguchi T. Layering mechanism of MDP‑Ca salt produced in demineralization of enamel and dentin apatite. Dent Mater. 2017; 33(1): 23‑32.
5. Ertuğrul CÇ, Ertuğrul IFP. Temperature change in pulp chamber of primary teeth during curing of coloured compomers: an in vitro study using pulpal blood microcirculation model. PeerJ. 2019; 7: e7284.
6. Bagis B, Bagis Y, Ertas E i wsp. Comparison of the heat generation of light curing units. J Contemp Dent Pract. 2008; 9(2): 65‑72.
7. Li Z, Cao L, Fan M i wsp. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta‑analysis. J Endod. 2015; 41(9): 1412‑1417.
8. Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR i wsp. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J. 2008; 41(2): 128‑50.
9. Cho SY, Seo DG, Lee SJ i wsp. Prognostic factors for clinical outcomes according to time after direct pulp capping. J Endod. 2013; 39(3): 327‑331.
10. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L. Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013; 92(7 Suppl): 16S‑22S.
11. Mente J, Hufnagel S, Leo M i wsp. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long‑term results. J Endod. 2014; 40: 1746‑1751.
12. Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM i wsp. Capping carious exposures in adults: a randomized controlled trial investigating mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide. Int Endod J. 2017; 50(10): 924‑932.
13. Nikaido T, Inoue G, Takagaki T i wsp. New strategy to create “Super Dentin” using adhesive technology: Reinforcement of adhesive – dentin interface and protection of tooth structures. Jpn Dent Sci Rev. 2011; 47: 31‑42.
14. Nikaido T, Ichikawa C, Li N i wsp. Effect of functional monomers in all‑in‑one adhesive systems on formation of enamel/dentin acid‑base resistant zone. Dent Mater J. 2011; 30(5): 576‑582.
15. Guan R, Takagaki T, Matsui N i wsp. Dentin bonding performance using Weibull statistics and evaluation of acid‑base resistant zone formation of recently introduced adhesives. Dent Mater J. 2016; 35(4): 684‑693.
16. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L i wsp. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016; 28(2): 58‑67.
17. Mejare I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol. 1993; 9: 238‑242.
18. Barrieshi‑Nusair KM, Qudeimat MA. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J Endod. 2006; 32: 731‑735.
19. Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N i wsp. Randomized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J. 2014; 47(9): 835‑842.
20. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc. 2008; 139(3): 305‑315.
21. Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H. Outcome of direct pulp capping with mineral trioxide aggregate. J Endod. 2015; 41: 1026‑1031.
22. Tsujimoto M, Tsujimoto Y, Ookubo A i wsp. Timing for composite resin placement on mineral trioxide aggregate. J Endod. 2013; 39(9): 1167‑1170.
23. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and coronal restoration. Int Endod J. 1995; 28: 12‑18.
24. Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long‑term evaluation of direct pulp capping‑‑treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig. 2010; 14(5): 559‑567.
25. Al‑Hiyasat AS, Barrieshi‑Nusair KM, Al‑Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp‑capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc. 2006; 137(12): 1699‑1705.
26. Ghoddusi J, Forghani M, Parisay I. New approaches in vital pulp therapy in permanent teeth. Iran Endod J. 2014; 9(1): 15‑22.
27. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A i wsp. Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endod. 2000; 26(9): 525‑528.
28. Tran XV, Salehi H, Truong MT i wsp. Reparative Mineralized Tissue Characterization after Direct Pulp Capping with Calcium‑Silicate‑Based Cements. Materials (Basel). 2019; 12(13): 2102.
29. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW i wsp. Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal) in the formation of a dentine bridge, a randomized controlled trial. Int Dent J. 2012; 62(1): 33‑39.
30. Petrou MA, Alhamoui FA, Welk A i wsp. A randomized clinical trial on the use of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide in indirect pulp treatment. Clin Oral Investig. 2014; 18(5): 1383‑1389.
31. Hashem D, Mannocci F, Patel S i wsp. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized controlled clinical trial. J Dent Res. 2015; 94(4): 562‑568.
32. Krawczyk‑Stuss M, Ostrowska A, Łapińska B i wsp. Evaluation of shear bond strength of the composite to Biodentine with different adhesive systems. Dent Med Probl. 2015; 52(4): 434‑439.
33. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RG i wsp. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a review of the literature. Eur Arch Paediatr Dent. 2014; 15(3): 147‑158.
34. Koubi G, Colon P, Franquin JC i wsp. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth. A prospective study. Clin Oral Investig. 2013; 17(1): 243‑249.
35. Xu J, Li M, Wang W i wsp. A novel prime‑&‑rinse mode using MDP and MMPs inhibitors improves the dentin bond durability of self‑etch adhesive. J Mech Behav Biomed Mater. 2020; 104: 103698.
36. Reis A, Leite TM, Matte K i wsp. Improving clinical retention of one‑step self‑etching adhesive systems with an additional hydrophobic adhesive layer. J Am Dent Assoc. 2009; 140(7): 877‑885.
37. Randolph LD, Palin WM, Leloup G i wsp. Filler characteristics of modern dental resin composites and their influence on physico‑mechanical properties. Dent. Mater. 2016, 12: 1586‑1599.
38. Postek‑Stefańska L, Szczepańska J, Olczak‑Kowalczyk D. Specyfika leczenia chorób miazgi niedojrzałych zębów stałych. W: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International Sp. z o.o.; 2017, s. 524‑543.
39. Cavalcanti AN, De Lima AF, Peris AR i wsp. Effect of surface treatments and bonding agents on the bond strength of repaired composites. J Esthet Restor Dent. 2007; 19(2): 90‑98.
40. Dutra D, Pereira G, Kantorski K i wsp. Does Finishing and Polishing of Restorative Materials Affect Bacterial Adhesion and Biofilm Formation? A Systematic Review. Oper Dent. 2018; 43(1): E37‑E52.

Uniwersalne rozwiązania, tuż obok wysoce wyspecjalizowanych produktów, stają się najbardziej pożądaną i oczekiwaną gałęzią rozwoju stomatologii. Popyt na produkty uniwersalne, które mają zastosowanie w większości wskazań klinicznych, stale rośnie. Dawne przekonanie, o tym, iż produkt o wielu zastosowaniach, posiada słabsze parametry, powoli przechodzi do lamusa, odkrywając przed specjalistami świat wielu możliwości, z zachowaniem najwyższych standardów.

Nieustająco, od dekad Kuraray Noritake Dental opracowuje najlepsze, wysoce innowacyjne produkty dla lekarzy stomatologów, teraz zgodnie z oczekiwaniami stomatologów, czyniąc je również niezwykle uniwersalnymi.

Zaawansowana technologia adhezyjna

Podstawą nowoczesnej stomatologii minimalnie inwazyjnej była technika wytrawiania. Pierwsze systemy wiążące nie wymagały uprzedniego użycia kwasu fosforowego, niemniej jednak wraz z rozwojem technologii, opracowano bondy total-etch (całkowite trawienie) oraz self-etch (samotrawiące).

W 1978 roku firma Kuraray Noritake Dental wprowadziła pierwszy na świecie system wiążący total-etch, CLEARFIL™ BOND SYSTEM-F. Od tamtej pory jest jedną ze standardowych procedur w wieloetapowych adhezjach. Dzięki temu, iż Kuraray Noritake Dental jest liderem w badaniach oraz wprowadzaniu nowych koncepcji i rozwiązań dotyczących adhezji oraz technologii kompozytowej, został wprowadzony jednoetapowy, uniwersalny system wiążący, który zapewnia silne oraz trwałe połączenie adhezyjne podczas jednej prostej procedury. CLEARFIL™ Universal Bond Quick może być stosowany w połączeniu z każdą techniką trawienia (self-etch, selective-etch, total-etch) działając szybko i efektywnie.

Połączenie oryginalnego monomeru MDP z nowym rodzajem hydrofilnych monomerów amidowych, zapewniają optymalną stabilność i odporność na wilgotność. CLEARFIL™ Universal Bond Quick cechuje się niską absorpcją wody, co wpływa na długoterminową trwałość wypełnień, minimalizując ryzyko powstawania nadwrażliwości pozabiegowej do minimum.

Dążąc do powstawania produktów uniwersalnych, nie tylko systemy wiążące są stale modyfikowane. Cement kompozytowy PANAVIA™ SA Cement Universal jest nowatorskim produktem opartym na sukcesie poprzednich generacji cementów PANAVIA™. Dzięki wyjątkowemu silanowemu środkowi sprzegającemu, monomerowi LCSi – cement zapewnia silne i trwałe wiązanie chemiczne. Ma szeroki zakres wskazań adhezyjnych oraz zapewnia idealne wiązanie z praktycznie każdym materiałem, w tym z ceramiką szklaną, stopami metali oraz materiałami kompozytowymi, bez potrzeby stosowania oddzielnego primera. Oryginalny monomer MDP wchodzący w skład pasty, również warunkuje chemiczną reaktywność z tlenkiem cyrkonu, zębiną i szkliwem.

Uniwersalne produkty stomatologiczne

Opatentowany przez Kuraray Noritake silan, który został zastosowany w materiale kompozytowym CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow jako środek sprzęgający, daje możliwość zaawansowanej modyfikacji powierzchni wypełniaczy. To uniwersalny kompozyt o płynnej konsystencji, którego wytrzymałość mechaniczna oraz najwyższy poziom estetyki pozwala na zastosowanie do wszystkich klas ubytków. Cząstki wypełniacza zawarte w CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow zostały zaprojektowane tak, aby łatwo osiągnąć wysoki połysk kompozytu i zachować go wraz z upływem czasu. Estetyka wypełnienia dodatkowo zyskuje dzięki zjawiskom dyfuzji światła wewnątrz struktury klastrowej kompozytu. Dzięki temu adaptacja koloru do tkanek jest idealna.

Materiały z linii CLEARFIL MAJESTY™ ES, dzięki niezwykłej trwałości klinicznej są rozpoznawalne wśród stomatologów na całym świecie. To wygodne w pracy, nanohybrydowe, światłoutwardzalne oraz wysoko kontrastowe na zdjęciach RTG kompozyty, w których każdy detal jest dopracowany do perfekcji.

Lata pracy inżynierów chemików, wieloletnie doświadczenie firmy Kuraray Noritake Dental, analizy porównawcze kompozytów stomatologicznych, najnowsze technologie oraz badania preferencji stomatologów w kwestii materiałów – wszystko to pozwoliło na opracowanie nowego CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal – jedynego, prawdziwie uniwersalnego i intuicyjnego w pracy kompozytu. Wyróżnia się on spośród innych materiałów łatwością polerowania i trwałością uzyskanego połysku. Dodatkowo, efekt estetyczny jest spotęgowany naturalną opalescencją i fluorescencją oraz technologią Light Diffusion umożliwiającą odpowiednie rozproszenie światła.

Wśród produktów uniwersalnych stworzonych przez Kuraray Noritake Dental, jest również jedyny w swoim rodzaju nieabrazyjny środek dekontaminacyjny, Katana™ Cleaner pomagający w osiągnięciu najlepszych warunków adhezyjnych. Preparat zawiera aktywnie działające sole MDP, a dzięki pH o wartości 4,5 doskonale nadaje się do kondycjonowania wszystkich powierzchni w warunkach jamy ustnej oraz poza nią co wyróżnia go na tle innych produktów. Cechuje się niezwykle prostą metodą aplikacji – wymaga jedynie 10 sekund wcierania, następnie spłukać i osuszyć delikatnym strumieniem powietrza. To wszystko, co musisz zrobić, aby osiągnąć maksymalną jakość i trwałość połączenia adhezyjnego.

Innowacje, z kraju kwitnącej myśli!

Wskazania i korzyści.

W 1981 roku firma Kuraray Noritake Dental opracowała przełomowy, oryginalny monomer MDP, co zmieniło oblicze stomatologii i ustanowiło nowe standardy w zakresie połączeń adhezyjnych z hydroksyapatytem oraz metalami. W 1983 roku wprowadzono na rynek pierwszy na świecie cement kompozytowy PANAVIA™ EX, którego skład chemiczny oparty został na monomerze MDP. Od tego momentu cement PANAVIA™ stał się wzorcem jakości. Jest nieustannie doskonalonym i do tej pory nie ma sobie równych. PANAVIA™ to już legenda, a jednocześnie synonim niezawodnego cementowania adhezyjnego, co potwierdzają setki niezależnych badań.

Kliknięcie w celu powiększenia

Cementowanie adhezyjne to zwieńczenie wielu pracochłonnych etapów leczenia, a jednocześnie procedura wrażliwa na błędy. Wymaga więc niezawodnego produktu, gwarantującego, że Twoja praca zakończy się sukcesem – osiągniesz zamierzone efekty, które pozostaną na lata i usatysfakcjonują zarówno Ciebie, jak i pacjenta. Czy zastanawiasz się, który cement z linii Panavia będzie najlepszy do Twojej praktyki? Zapoznaj się z grafikami, które przygotowaliśmy – pomogą Ci w podjęciu decyzji.

Kliknięcie w celu powiększenia

dr n. med. Agnieszka Pacyk

Stomatologia wykorzystuje bardzo szeroko zjawisko adhezji, aby za pomocą różnych materiałów odbudowywać zmineralizowane tkanki zębów na wiele lat. Stąd niemal wszyscy dentyści w różnym zakresie, w zaciszu swoich gabinetów uprawiają z pasją stomatologię adhezyjną. W XXI wieku materiały adhezyjne praktycznie zdominowały asortyment produktów stosowanych w technikach bezpośrednich. Trudno też sobie wyobrazić naszą pracę w ramach procedur protetycznych bez możliwości adhezyjnego cementowania. Dlatego dogłębne zrozumienie możliwości, jakie stwarzają nam materiały adhezyjne jest tak ważne. Równie istotna jest znajomość ograniczeń, jakie posiadają. Wbrew pozorom pojęcie „uniwersalny” w kontekście materiałów stomatologicznych jest raczej rodzajem semantycznego uogólnienia niż opisem rzeczywistych możliwości danego produktu.

Jedną z podstawowych grup materiałów adhezyjnych są systemy wiążące, które warunkują możliwość pracy z kompozytami i cementami kompozytowymi. Jakość połączenia adhezyjnego z tkankami zmineralizowanymi determinuje skuteczność i długoterminową efektywność wielu zabiegów. Wybór systemu wiążącego staje się więc kluczowym etapem, ponieważ to właśnie od możliwości klinicznych tego produktu w dużej mierze zależy rezultat leczenia. Niestety, ogromna ilość systemów wiążących sprawia, że dla lekarza ich selekcja staje się coraz trudniejsza i co niepokojące, mniej oczywista.

Do niedawna prostym kryterium wyboru była wartość siły adhezji danego systemu wiążącego uzyskiwana w badaniach laboratoryjnych. Obecnie większość oferowanych produktów cechują podobne parametry siły adhezji i są reklamowane jako uniwersalne w użyciu.

Na co więc należy zwracać uwagę dokonując własnych wyborów?

Po pierwsze musimy sobie jasno powiedzieć, że efektywność systemów wiążących oceniana w testach laboratoryjnych jest pierwszą, ale nie jedyną wskazówką, pozwalającą jedynie prognozować o skuteczności danego „bondu” w warunkach klinicznych.

Dlaczego? W codziennych zabiegach mamy do czynienia z wieloma wyzwaniami wynikającymi ze zróżnicowanych uwarunkowań anatomicznych i histologicznych (każdy pacjent jest inny) oraz zmiennych czynników, jakie wiążą się z postacią operatora (stres, zmęczenie).

Należą więc do nich między innymi:

• możliwości prawidłowej lub kompromisowej izolacji pola zabiegowego;
• jakość i ilość szkliwa oraz zębiny;
• trudności aplikacyjne;
• parametry procedury klinicznej, które nie podlegają ścisłej kontroli operatora (np. stopień wilgotności zębiny).

Piśmiennictwo dostarcza nam wielu, często wydawałoby się zbyt szczegółowych dla praktyków informacji na temat poszczególnych parametrów wytrzymałościowych. Tak naprawdę ostateczną i najcenniejszą weryfikacją są więc dla lekarzy dentystów wieloletnie obserwacje kliniczne. Stąd pojęcie „złotego standardu”, czyli obiektywnie zweryfikowanego w toku wieloletnich obserwacji produktu, jest rzeczywiście pomocną wskazówką podczas poszukiwania najlepszego systemu wiążącego.

Co powinno nas skłonić do zmiany system wiążącego?

Do niepokojących symptomów zaliczyć należy powtarzające się w dużym nasileniu i w krótkim okresie obserwacji (na przykład 1 rok) przypadki:

• wczesna i odległa nadwrażliwość pozabiegowa;
• białe linie;
• przebarwienia brzeżne;
• próchnica wtórna.

Po obserwacji i dokładnej analizie charakteru dominujących powikłań, czas na wyjaśnienie przyczyn tych zmian. To prowadzi do konieczności uaktualnienia wiedzy na temat współczesnych poglądów na systemy wiążące.

Wniosek

„Złoty standard” to produkt, który jest sprawdzony i przebadany. Sięgaj po takie materiały, bo cechują się największą efektywnością kliniczną.

Szkliwo jest najlepszym substratem adhezyjnym. Systemy wiążące oparte na koncepcji techniki całkowitego wytrawiania (Etch&Rinse) łączą się mikroretencyjnie z tkanką szkliwną. Niekwestionowaną zaletą tej grupy systemów wiążących jest przewidywalna, wysoka oraz trwała siła adhezji do szkliwa. Dlatego wskazania mówią wyraźnie o zastosowaniu ich w przypadkach, gdy w ubytku dominuje zwiększony udział tkanki szkliwnej, a powierzchnia zębiny jest relatywnie niewielka, czyli na przykład ubytek klasy IV, III według Blacka. Oprócz tego są wyjątkowo efektywne w sytuacjach cementowania adhezyjnego licówek ceramicznych.

Jeśli jednak stan szkliwa odbiega od normy w sensie jakościowym, to ma to bezpośredni wpływ na jakość połączenia adhezyjnego. Dwie najczęstsze jednostki chorobowe wpływające na stan tkanki szkliwnej to amelogenesis imperfecta (AI) i hipomineralizacja trzonowcowo‑siekaczowa (Molar incisor hypomineralization – MIH) (2). MIH jest opisywany jako hipomineralizacja szkliwa pochodzenia ogólnoustrojowego, obejmująca od jednego do czterech pierwszych zębów trzonowych stałych, zarówno górnych, jak i dolnych, często związana z uszkodzeniem zębów siecznych stałych. Uważa się, iż zmiany w zębach siecznych stałych prezentuje około 30% populacji pacjentów z MIH. Coraz częstsze występowanie u pacjentów zaburzeń mineralizacji staje się trudnym leczniczym problemem (3). Rosa i wsp., po meta‑analizie dostępnego piśmiennictwa poświęconemu zagadnieniu połączenia adhezyjnego ze szkliwem wykazującym hiper‑ lub hipomineralizację, potwierdzili pogląd, że siła adhezji jest słabsza niż w przypadku prawidłowo rozwiniętej tkanki szkliwnej. Jednak nie ma wystarczających dowodów na to, że systemy Etch&Rinse lepiej wiążą się z hipomineralizowanym szkliwem w porównaniu z bondami samotrawiącymi. Rekomendują też deproteinizację szkliwa za pomocą 5% NaOCl przed aplikacją danego systemu wiążącego, która może poprawić jego efektywność działania (2).

Ryc. 1. System wiążący Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).

Jednak w praktyce stomatologicznej ubytki, w których dominuje lub istnieje wyłącznie prawidłowo rozwinięte szkliwo, nie są powszechne. Największym problemem z punktu widzenia oceny warunków adhezji pozostają rozległe i głębokie ubytki, w których ewidentnie przeważa tkanka zębinowa o zróżnicowanej strukturze.

Zębina jest substratem adhezyjnym stanowiącym nieustanne wyzwanie dla współczesnych systemów wiążących. Od momentu, kiedy na początku lat 80. XX wieku po raz pierwszy Fusayama zakwestionował założenie, że można trawić tylko szkliwo, trawienie zębiny, w ramach techniki całkowitego trawienia, stało się czynnością rutynową (4). Mniej więcej w tym samym czasie Nakabyashi i wsp. potwierdzili, że usunięcie fazy mineralnej z powierzchniowych warstw zębiny przez trawienie kwasem odsłania matrycę kolagenową zębiny (umożliwiając infiltrację systemu wiążącego) oraz że jest to bezpieczne i praktyczne podejście do poprawy wiązania adhezyjnego z zębiną (5, 6). Po kilku dekadach doświadczeń z techniką całkowitego trawienia wiemy jednak, że kondycjonowanie zębiny 37% kwasem ortofosforowym przez 10‑15 sekund wywołuje zbyt często silną demineralizację, która skutkuje zwiększonym narażeniem na degradację sieci włókien kolagenowych i przyśpieszonym starzeniem się warstwy hybrydowej.

Aktualnie japońscy naukowcy, mając za sobą prawie 30‑letnie doświadczenie w wykorzystywaniu kwasowych monomerów, stoją na stanowisku, że najlepszym sposobem uzyskania stabilnego hydrolitycznie i enzymatycznie połączenia z zębiną jest stosowanie łagodnych samotrawiących systemów wiążących. Pierwsze primery, które okazały się ważne dla promowania dobrej adhezji do zębiny, zostały opracowane pod kierunkiem prof. Hiroyasu Hosada i jego grupy – co doprowadziło do wprowadzenia na światowe rynki systemu Clearfil Liner Bond, wyprodukowanego przez Kuraray Noritake (Japonia).

Firma Kuraray odegrała fundamentalną rolę w dynamicznym rozwoju stomatologii adhezyjnej i nie jest przesadą stwierdzenie, że historia ich produktów opisuje główne punkty zwrotne w rozwoju adhezyjnych systemów wiążących (Clearfil Se Bond, Panavia) (ryc. 1). Za osiągnięcie o kluczowym znaczeniu uważa się syntezę monomeru 10‑MDP (10‑Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate) w 1981 roku. Kuraray był pierwszym producentem na świecie, który zasadniczo poprawił siłę wiązania z hydroksyapatytem. Następnie w 1983 roku lekarze dentyści otrzymali innowacyjny technologicznie cement kompozytowy, który na dziesięciolecia zrewolucjonizował cementowanie adhezyjne. Pierwszy cement na bazie żywicy PANAVIA™ EX, oparty na oryginalnym monomerze 10‑MDP, stał się bowiem początkiem historii sukcesu marki PANAVIA™, która jest teraz synonimem niezawodnej siły wiązania. Oprócz zdolności wiązania z hydroksyapatytem, 10‑MDP (ryc. 2) charakteryzuje się wyjątkowo silnym wiązaniem z metalem i tlenkiem cyrkonu. Wytłumaczeniem tego zjawiska jest niedościgniony przez lata stopień czystości chemicznej.

Ryc. 2. Budowa chemiczna monomeru 10‑MDP.

Współcześnie uważa się, że oryginalny monomer 10‑MDP należy do najefektywniejszych monomerów funkcyjnych, jakimi dysponujemy w stomatologii. Dlatego wiele firm, po wygaśnięciu 20‑letniego okresu ochrony patentowej, wykorzystuje ten związek w swoich produktach. Należy jednak pamiętać, że stwierdzono istotne różnice w stężeniu oraz jakości monomeru 10‑MDP w zależności od tego, czy był on syntetyzowany w laboratorium Kuraray (oryginalny MDP) czy innej firmy stomatologicznej, czy też w laboratoriach spoza branży dentystycznej. Zanieczyszczenia i dimery mogą zmniejszać siły adhezji przy stosowaniu systemów wiążących z funkcjonalnym monomerem (7, 8).

Wniosek

Połączenie ze szkliwem jest przewidywalne po jego opracowaniu mechanicznym i wytrawieniu, stąd dla tej tkanki preferowane są systemy wiążące Etch&Rinse.

W przypadku zębiny rekomendowane są łagodne systemy samotrawiące oparte na zawartości funkcyjnego monomer 10‑MDP.

Dlaczego należy wybierać systemy wiążące zawierające oryginalny monomer 10‑MDP?

Dyskutując o systemach adhezyjnych podkreśla się, że interakcja z kolagenem jest prawdopodobnie najważniejszym aspektem ich klinicznej skuteczności. Słabą stroną systemów 4. i 5. generacji jest agresywna demineralizacja zębiny. Prowadzi ona do odsłonięcia włókien kolagenowych i naraża je na hydrolizę oraz sukcesywny rozpad enzymatyczny. Osłabienie włókien kolagenowych w warstwie hybrydowej systemów Etch&Rinse zagraża długoterminowej trwałości wiązania zębiny. Remedium na to zjawisko są właściwości chemiczne 10‑MDP odpowiadające za siłę wiązania z zębiną oraz niezwykłą stabilność hydrolityczną tego połączenia. Stąd wynika tak wysoka skuteczność systemów self‑etch w grupie, których za złoty standard uważany jest system Clearfil Se Bond oparty na kwasowym primerze, z optymalnym stężeniem czystego monomeru 10‑MDP (8).

Charakterystyczne nanowarstwowe struktury typowe dla monomeru 10‑MDP zidentyfikowano w strefie połączenia adhezyjnego łagodnych systemów samotrawiących oraz najnowszej grupy, nazywanej uniwersalnymi systemami wiążącymi. Uważa się, że zapewniają one stabilną pod kątem obecności wody powierzchnię, która jest korzystna dla zjawiska adhezji i to może uzasadniać wyższą trwałość adhezyjną systemów wiążących zawierających 10‑MDP wraz ze stabilnymi solami MDP‑Ca. Ponadto te nanowarstwowe struktury przyczyniają się do wyższej odporności na biodegradację i wydłużają żywotność wiązania, zwiększając natychmiastową efektywność działania systemów samotrawiących (7). Stwierdzono, że zanieczyszczenia w primerze i obecność dimeru 10‑MDP wpływają nie tylko na proces hybrydyzacji, ale także zmniejszają efektywność tworzenia się soli 10‑MDP‑Ca i nanowarstw. 10‑MDP o wysokiej czystości jest niezbędny do uzyskania trwałego połączenia adhezyjnego (9).

Monomer 10‑MDP jest również skuteczny w przypadku tlenku cyrkonu, stąd jego nieodzowna obecność w cementach Panavia V5 czy Panavia SA Universal. Jeśli jednak poszukujemy systemu, który sprawdzi się w codziennych procedurach bezpośrednich oraz adhezyjnym cementowaniu, warto przyjrzeć się uniwersalnym systemom wiążącym (Clearfil Universal Bond Quick), które zawierają w swym składzie silan (ceramika krzemionkowa) oraz mają skrócony protokół aplikacyjny.

Wniosek

Jakość i ilość monomeru 10‑MDP wpływa na efektywność działania materiałów adhezyjnych.

Jaki system wiążący sprawdzi się w próchnicy głębokiej?

Duża ilość tkanki zębinowej oraz bliskość komory miazgowej to wskazanie dla użycia łagodnego systemu samotrawiącego, który ma dużą szansę wytworzyć trwałe oraz silne połączenie adhezyjne. Właściwości dezynfekcyjne dodatkowo spotęgują możliwości zapewnienia korzystnych warunków do regeneracji (szczelność, eliminacja mikroprzecieku bakteryjnego oraz bakterii znajdujących się w zębinie). Jednym z najciekawszych produktów spełniających te kryteria jest z pewnością Clearfil SE Protect (ryc. 3). Oprócz tych samych składników, które zostały zawarte w Clearfil SE Bond, ten system wiążący wyróżnia się dodatkowo obecnością monomeru MDPB, czyli bromku 12‑metakryloiloksydode‑cyk lopirydyniowego. MDPB wykazuje silne działanie przeciwbakteryjne zwłaszcza przeciwko paciorkowcom (12). Clearfil SE Protect to dwuetapowy samotrawiący system wiążący składający się z kwaśnego primera zawierające go monomer MDPB i bondu uwalniającego jony fluoru. Co ważne, okazało się, że MDPB skutecznie działa przeciwbakteryjnie zarówno przed, jak i po utwardzeniu, ponieważ monomer ten bierze udział w reakcji polimeryzacji indukowanej światłem.

Ryc. 3. System wiążący Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).

Czy systemy wiążące mogą działać protekcyjnie w kontekście ochrony przed próchnicą?

Zawartość jonów fluoru oraz monomeru MDPB doskonale wpisują się w strategię hamowania próchnicy. Co więcej, w przypadku niektórych łagodnych systemów wiążących w tym: Clearfil Liner Bond F, Clearfil SE Bond, czy Clearfil Universal Bond Quick, potwierdzono obecność pod warstwą hybrydową tzw. strefy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistance zone – ABRZ). Dokładny mechanizm powstawania tej strefy jest nadal niejasny, jednak ostatnie odkrycia zdecydowanie sugerują, że zębina sąsiadująca z powierzchnią styku „system wiążący‑zębina” różni się od nienaruszonej zębiny i ma zwiększony potencjał odporności na atak bakterii kwasotwórczych. Dlatego wzmocniona zębina może być nazwana „super dentin”, bo ma zdolność zapobiegania próchnicy pierwotnej (ryc. 4). Jeśli zakłada się, że strefa odporna na kwasy składa się z zębiny infiltrowanej żywicą, to może w niej zachodzić taka sama reakcja chemiczna wiązania hydroksyapatytu i kwasowego monomeru, a to prowadzi do wzrostu odporności na demineralizację po ataku kwasu. Grubość i gęstość kryształów mineralnych w ABRZ jest różna w zależności od badanych systemów wiążących. Może to być spowodowane różnymi reakcjami chemicznymi kwasowych monomerów obecnych w systemach samotrawiących. Shinohara i wsp. (10) podali, że grubszą warstwę ABRZ sąsiadującą z warstwą hybrydową można zaobserwować tylko wtedy, gdy zastosowano system wiążący uwalniający fluor. Fakt ten sugeruje, że jony fluorkowe uwalniane z systemu wiążącego mogą również przyczynić się do zwiększenia szybkości krystalizacji fosforanu wapnia i zmniejszenia szybkości rozpuszczania apatytu w ABRZ (11). Do tworzenia się „super zębiny” nie dochodzi jednak, gdy zębina była trawiona kwasem ortofosforowym przed aplikacją systemu wiążącego.

Ryc. 4. „Super zębina” powstała pod warstwą hybrydową (Źródło: Kuraray Noritake).

Wniosek

Obecność głębokiej próchnicy to sytuacja, gdy zalecane jest stosowanie łagodnych systemów samotrawiących z zawartością antybakteryjnego monomeru MDPB, 10‑MDP oraz fluoru.

Czy prosta i szybka technika aplikacji zwiększa szansę na sukces kliniczny?

Oczywiście im procedura jest krótsza, tym większa redukcja błędów. Niedokładności w przeprowadzaniu samych procedur mogą jednak zostać wyeliminowane tylko do pewnego stopnia. W dalszym ciągu bowiem złotym standardem pozostają systemy dwu‑buteleczkowe – zarówno w grupie Etch&Rinse, jak i Self Etch. Uniwersalne bondy, które zawierają duże stężenie monomeru 10‑MDP, wypełniacz, stabilny silan i fluor, także oceniane są pozytywnie, chociaż wymagają dłuższych obserwacji.

Dzięki stosowaniu systemów wiążących zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz postępując ściśle według informacji zawartych w instrukcjach użytkowania możemy teoretycznie osiągnąć maksymalną skuteczność bondu. Niestety w praktyce te sposoby są często niewystarczające. Należy bowiem wziąć pod uwagę krytyczne czynniki, które niestety nie są w pełni kontrolowane przez lekarzy dentystów. Klasycznym już przykładem jest problem oceny wilgotności zębiny mający duże znaczenie dla uzyskania maksymalnej efektywności systemów wiążących opartych na technice całkowitego wytrawiania. Ta grupa nazywana „Etch&Rinse” obejmuje systemy wiążące 4. oraz 5. generacji. Silna korelacja pomiędzy stopniem wilgotności tkanek a efektem działania tych bondów wynika z wymogów koncepcji „wilgotnego bondingu”, która narzuca pozostawienie zębiny w stanie naturalnej wilgotności po jej wytrawieniu, nie precyzując sposobu w jaki można to uzyskać.

Do przesuszania zębiny dochodzi po wypłukaniu z ubytku 36% kwasu fosforowego i zbyt intensywnym suszeniu. Jest więc ewidentnie skutkiem odparowania zbyt dużej ilości wody, zwłaszcza tej, która znajduje się pomiędzy włóknami kolagenowymi. Nadmierne suszenie zębiny powoduje zapadanie się odsłoniętych włókien kolagenowych (tzw. „gąbka kolagenowa”). Większość systemów wiążących nie jest w stanie przeniknąć przez zapadniętą sieć kolagenową (tzw. kolagenową warstwę mazistą) w celu utworzenia prawidłowej warstwy hybrydowej. System wiążący zwyczajnie pozostaje „na powierzchni” zapadniętej sieci kolagenowej. Kolagenowa warstwa mazista może ponadto blokować kanaliki zębinowe i uniemożliwiać prawidłową penetrację systemu wiążącego, co wpływa na nadwrażliwość pozabiegową. Te problemy rozwiązują współczesne, łagodne systemy samotrawiące i są zalecane do łączenia się z tkanką zębinową.

Czy można modyfikować czas aplikacji systemu wiążącego?

Czas pracy dla lekarzy dentystów często jest czynnikiem krytycznym przy wyborze materiału stomatologicznego, dlatego nic dziwnego, że ta zaleta jest szczególnie uwypuklana przez producentów. Na przykład Clearfil Universal Bond Quick (ryc. 5, 6) wystarczy nałożyć na powierzchnię tkanek, osuszać w czasie 10 sekund i spolimeryzować.

Kluczową sprawą wydaje się postępowanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w instrukcjach stosowania danego produktu. Tym niemniej często czas aplikacji, suszenia czy też naświetlania podawany jest w wersji najkrótszej, bez uwzględnienia konieczności modyfikacji ich w zależności od warunków klinicznych. Co więcej, aktualne piśmiennictwo zwraca uwagę na zasadność wydłużania pewnych istotnych dla trwałości wypełnienia parametrów aplikacyjnych. Dotyczy to chociażby polimeryzacji czy suszenia samotrawiących systemów wiążą-cych. Większość producentów zaleca 10‑sekundowy czas suszenia, podczas gdy piśmiennictwo sugeruje konieczność wydłużenia go do 20‑40 sekund ze względu na relatywnie dużą zawartość wody, która wymaga dłuższego czasu odparowywania niż etanol czy aceton. Selektywne trawienie szkliwa jest rekomendowanym algorytmem postępowania w pracy z łagodnymi uniwersalnymi systemami wiążącymi (pH > 2), co nie zawsze znajduje potwierdzenie w załączonej ulotce informacyjnej (1, 13). Dlatego wiarygodnym źródłem wiedzy, oprócz materiałów informacyjnych dostarczanych przez producentów, są zawsze artykuły mające charakter przeglądowy (meta‑analiza).

Ryc. 5. System wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).

Wniosek

Jeśli trudne warunki kliniczne wymagają krótkiego protokołu aplikacji systemu wiążącego, sięgnij po uniwersalne systemy wiążące. Według aktualnego piśmiennictwa modyfikacje czasu aplikacji (wcieranie, suszenie) są dla wielu samotrawiących systemów wiążących konieczne.

Ryc. 6. System wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).

PIŚMIENNICTWO

1. Ekambaram M, Yiu CKY. Bonding to hypomineralized enamel – A systematic review. Int J Adhes Adhes. 2016; 69: 27‑32.
2. Michałek‑Pasternak E, Andrzejuk M, Boguszewska‑Gutenbaum H, Janicha J, Olczak‑Kowalczyk D. Hipomineralizacja trzonowcowo‑siekaczowa. Przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatol. 2013; 3: 115‑119.
3. Fusayama T. New Concepts in Operative Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishers; 1980, s. 13‑156.
4. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth sub‑strates. J Biomed Mater Res. 1982; 16(3): 265‑273.
5. Nakabayashi N, Nakamura M, Yasuda N. Hybrid layer as a dentin‑bonding mechanism. J Esthet Dent. 1991; 3(4): 133‑138.
6. Carrilho E, Cardoso M, Ferreira MM i wsp. 10‑MDP Based Dental Adhesives: Adhesive Interface Characterization and Adhesive Stability – A Systematic Review. Materials (Basel). 2019; 12(5): 790.
7. Hiraishi N, Tochio N, Kigawa T, Otsuki M i wsp. Monomer‑collagen interactions studied by saturation transfer difference NMR. J Dent Res. 2013 92(3): 284‑288.
8. Yoshihara K, Nagaoka N, Okihara T i wsp. Functional monomer impurity affects adhesive performance. Dent Mater. 2015; 31(12): 1493‑1501.
9. Pashley DH, Tay FR, Imazato S. How to increase the durability of resin‑dentin bonds. Compend Contin Educ Dent. 2011; 32(7): 60‑64, 66.
10. Shinohara MS, Yamauti M, Inoue G i wsp. Elevation of antibacterial and fluoride releasing adhesive system on microtensile bond strength and acid base challenge. Dent Mater J. 2006; 25(3): 545‑552.
11. Nikaido T, Weerasinghe DDS, Waidyasekera K i wsp. Assessment of the nanostructure of acid – base resistant zone by the application of all‑in‑one adhesive systems: Super dentin formation. Biomed Mater Eng. 2009; 19(2‑3): 163‑171.
12. de Oliveira da Rosa WL, Piva E, da Silva AF. Bond strength of universal adhesives: A systematic review and meta‑analysis. J Dent. 2015; 43(7): 765‑776.
13. Breschi L, Maravic T, Cunha SR. Dentin bonding systems: From dentin collagen structure to bond preservation and clinical applications. Dent Mater. 2018; 34(1): 78‑96.

At Kuraray Noritake Dental Inc. we are proud that our products are being developed using innovative technologies, paying attention to detail and keeping in mind the needs of our customers.

We are committed to offering outstanding products that provide dental professionals with the flexibility for self-expression and creativity, adding value and delivering superb aesthetic results to each and every procedure.

Usability, simplicity and, of course, quality always in mind - providing dental professionals with materials that will make their daily practice stress free.

As a prove that our products meet the needs of dentists and lab technicians alike, we are happy to share with you the EC Certificates of Full Quality Assurance System that we have received from The Notified Body.  Those can be downloaded below.

Chairside products

Labside products

NOW 18 Minutes Sintering using the CEREC SpeedFire

KATANA™ Zirconia Block, the innovative multi-layered zirconia block^*1, can be used with Dentsply Sirona's CEREC system^*2. Now the 18 minutes sintering program^*3 is developed and installed into CEREC SpeedFire. New sintering technology makes it possible to fabricate full zirconia restoration in approx. 35 minutes.

An ideal composite material should satisfy three basic requirements: function, aesthetics and biocompatibility. A member of the CLEARFIL MAJESTY family, Kuraray Noritake Dental’s CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow combines excellent handling, polishability and mechanical strength to provide a solution for all cavity classes. This universal flowable composite employs silane and filler technologies to maximise both its procedural and aesthetic outcomes, allowing dentists to create long-lasting restorations with reduced chairside time.

A new standard for flowable composites

Traditionally, a composite’s flowability has been inversely related to its filler content. When flowable composites were first introduced in the mid-1990s, their lower viscosity was enabled by a filler level much lower than that of conventional composites. This, however, meant that these flowables fared poorly in a clinical setting, demonstrating inferior mechanical properties when compared to traditional hybrid composites.

With CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, dentists can now use a flowable composite with mechanical properties comparable to those of conventional alternatives. Thanks to Kuraray Noritake Dental’s silane technology, millions of submicron filler particles fit into the composite, reliably adhering to the resin and maintaining long-term stability. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow possesses a scientifically tested flexural strength of over 150 MPa, similar to that of a universal nano hybrid composite, making it suitable for use in Class I and II restorations.

Aesthetic restorations

However, the small, durable particles of CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow provide more than just mechanical reliability. Special cluster fillers provide a light diffusion effect that is similar to that of natural teeth, meaning that the material blends effortlessly with the existing tooth structure. Unlike other flowables, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow is glossy immediately after curing. This gloss can be improved with remarkable simplicity—simply wipe the cured resin with an ethanol-moistened gauze or cotton roll to produce a smooth surface that is proven to maintain its gloss over time.

Ideal handling

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow’s low viscosity monomers ensure that it has excellent handling characteristics, promising better sculpting for the dentist. The flowable composite does not stick to the needle tip or to any instruments, only adhering to the area to which it is applied, while the proprietary design of the syringe itself minimises air bubbles when dispensing. Once dispensed, the paste possesses great consistency with its non-slumping formula, ensuring that it can maintain its shape. A truly universal composite, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow allows dentists to create highly aesthetic restorations with ease.

Obtain results in four simple steps

Creating aesthetic and durable restorations has never been more achievable. Simply prepare the cavity and apply bonding, dispense and sculpt the CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, light-cure and, finally, polish. It’s as easy as that.

DENTAL ADVISOR SIX-MONTH PROGRESS REPORT

Summary
Over a six-month period, 96 restorations were placed. The clinical performance at the time of placement was excellent for esthetics, handling, ease of adjustment, and ease of finish/polish. There were no reports of post-operative sensitivity or debonding. Based on the placement period, CLEARFIL Universal Bond Quick with CLEARFIL MAJESTY ES Flow received a clinical performance rating of 100%.

Description:

CLEARFIL MAJESTY ES Flow is a light-cured, universal flowable composite.

It contains submicron fillers that are treated with a proprietary silane

coupling agent to provide for low shrinkage and high mechanical

properties. The submicron fillers and high filler load provide for esthetics.

CLEARFIL Universal Bond Quick is a single-bottle, universal bonding agent

that contains a novel rapid bond technology and releases fluoride. It is

compatible with total-, self- and selective-etch techniques and with light-,

self- and dual-cured materials (with CLEARFIL DC Activator).

Clinical Evaluation Protocol (Six Months):

A total of 96 CLEARFIL Universal Bond Quick with CLEARFIL MAJESTY ES

Flow restorations were placed in 44 molars, 26 premolars and 26 anterior

teeth (Figure 1). The classification of restorations was recorded as 44 Class

I, 7 Class II, 1 Class III, 30 Class V, and 14 Class VI restorations (Figure 2).

Kuraray Noritake Dental Inc.

Results at Six Months:

There were no reports of post-operative sensitivity for CLEARFIL Universal

Bond Quick with CLEARFIL MAJESTY ES Flow. All 96 restorations received

excellent ratings of five for esthetics, handling, ease of adjustment, and

ease of finish/polish (Figure 3). No debonding was observed.

All restorations were evaluated at placement in the following areas: lack
of post-operative sensitivity, esthetics, handling, ease of adjustment, and
ease of finish/polish. Restorations were evaluated on a 1-5 rating scale:
1 = poor, 2 = fair, 3 = good, 4 = very good, 5 = excellent.

Consultants’ Comments
• “I love flowables - CLEARFIL MAJESTY ES Flow is in a class of its own.”
• “I use CLEARFIL MAJESTY ES Flow regularly in areas of incipient decay
- flows well, very esthetic and polishes easily.”
• “CLEARFIL MAJESTY ES Flow is my go-to flowable to repair small chips
in anterior teeth. It blends seamlessly with the tooth.”
• “Great to use in abfraction areas in conjunction with CLEARFIL
Universal Bond Quick. CLEARFIL MAJESTY ES Flow bonds well and is
very easy to finish and polish. Patients love the outcome.”

“The multi-layered aspect of KATANA Zirconia is excellent”

In recent years, zirconia has emerged as the preferred choice for dentists who wish to perform restorative procedures with a reliable and metal-free material. With the recent development of multi-layered aesthetic high-translucency options, zirconia’s popularity has further increased. In comparison to the opaque whiteness of older generations of zirconia, these newer versions have an enhanced appearance and functionality that makes them suitable for natural-looking anterior restorations.

Kuraray Noritake Dental’s KATANA Zirconia disc range is made with a proprietary zirconia powder—processed in-house—that gives it its natural appearance. Suitable for zirconia prostheses, from single crown to full arch, it is an ideal option for restorations in both the anterior and posterior regions. We spoke with Dr Imad Ghandour, a prosthodontist with a strong scientific background and a private practice in Le Cannet in France, about his experiences with the KATANA Zirconia range in restorative procedures.

Dr Ghandour, when did you first start using zirconia as a material for your restorations?

In 1998, when I was still sintering manually, I began using zirconia alumina. It was nice to have an alternative to metal alloys that was much more aesthetic. From 2003, however, I started with VITA blocks, but only for frameworks—I would still build up with ceramics. Now, with so much of dentistry being digitally focused, there is a need for a material that can be milled without changing anything in the morphology of the teeth. Why? Because we need to be able to reproduce the treatment plan as accurately as possible. Simply put, the KATANA Zirconia range solves this need for me.

With respect to dentistry being digitally focused, how has this changed the role of the dentist regarding performing restorative procedures?

Well, it is clear that we have entered the age of digital dentistry. Around 80 per cent of restorations are conducted via CAD/CAM systems and without dentists even touching the materials themselves. There are great advances being made in the technologies that are available for everyday use in dental practices worldwide, and many of them can be used to assist dentists performing restorative procedures. It is important, though, to keep in mind that these technological advancements alone will not lead to better results—they should supplement the requisite hands-on skills and techniques that all dentists must first learn. With this base of fundamentals, we can then use digital dentistry to make restorative procedures more predictable and reproducible. Of course, to ensure the best results in restorative procedures, dentists also need to use the materials that have the best aesthetic and mechanical properties.

For how long have you been using Kuraray Noritake Dental’s KATANA Zirconia range, and what has your experience been?

I have been using KATANA Zirconia for a little bit more than one year. In that time, I have primarily used the KATANA Zirconia STML (Super Translucent Multi Layered) line and have been pleasantly surprised by how natural-looking the restorations I have made with the material are. For example, when I sinter a crown made of Katana Zirconia STML, I am amazed at how much the sintered material is reminiscent of a pearl—it truly brings to mind the idea of one’s teeth being one’s pearly whites.

When using KATANA, how do you ensure that you select the correct shade to achieve a natural look?

Firstly, no one—not a dentist nor a dental technician—can be absolutely certain that the shade and chroma of the restoration that is in one’s hand will be the same once it is in position in the oral cavity. This is due to the complexities of the oral environment—the pinkness of the gingivae, for one, can have a large impact on how the restoration appears, often making it seem far duller than it does in the light of a dental laboratory. This can cause dental practitioners to compensate and make prostheses that appear far brighter than they will when they are in place.

With a product like KATANA and its related glazing materials, however, I can create crowns and other restorations that have an optimal fluorescence and translucency and are able to maintain their shading better than any other ceramic material I have used. I am able to select a shade with the confidence that it will look exactly the same once placed inside the mouth, with its chroma remaining unabsorbed by the gingiva. Achieving a natural look, then, depends on choosing a shade that is as close to that of the surrounding dentition as possible. Since KATANA Zirconia UTML (Ultra Translucent Multi Layered) is available in 16 standard shades and a further four enamel shades, there is no shortage of options in this regard.

How does the multi-layered technology of KATANA Zirconia help you to achieve optimal and natural-looking aesthetic results?

Well, firstly, the layering of the material is designed to replicate the colour and translucency progression of natural teeth, which allows for restorations to blend in as much as possible. This multi-layered technology has also proved itself to be very handy when I am sintering crowns made of KATANA Zirconia. Simply put, if one sinters a crown quickly, it will be a little more opaque. If one sinters it at a higher temperature and quite slowly, it will be much more translucent. The multi-layered aspect of KATANA Zirconia is excellent in that it gives me the ability to make restorations more or less translucent depending on what is required.