Dziękujemy za wizytę na naszej stronie
Zgodnie z aktualnymi przepisami prawa, treści zamieszczone na stronie Kuraray Noritake Polska zastrzeżone są dla profesjonalistów z branży stomatologicznej (lekarz stomatolog, asystentka, higienistka, technik dentystyczny lub inna osoba zawodowo związana z branżą).
Prosimy potwierdź swój status poniżej:
Oświadczam, iż jestem profesjonalistą związanym zawodowo z branżą stomatologiczną.
Blog
Serdecznie dziękujemy wszystkim naszym Partnerom i Przyjaciołom za zaufanie i współpracę w 2021 roku.
Życzymy ciepłych i rodzinnych Świąt Bożego Narodzenia oraz samych sukcesów w nadchodzącym Nowym Roku.
Przypadek dr Shoji Kato z Takanawa, Japonia
1. Po przygotowaniu filarów
Most w odcinku przednim wykonany z żywicy kompozytowej uległ odcementowaniu. Filary stanowiły żywe zęby.
2. Uzupełnienie protetyczne
Most PFZ z podbudową wykonaną z tlenku cyrkonu KATANA™ Zirconia HT12.
3. Zastosowanie pasty próbnej
Dobór koloru cementu przed cementowaniem.
4. Pasta póbna Try-in
Po sprawdzeniu odcienia cementu należy dokładnie przepłukać uzupełnienie oraz powierzchnię zęba wodą w celu usunięcia pozostałości pasty Try-in.
5. Przygotowanie uzupełnienia (A)
Most należy wypiaskować (0,3 do 0,4 MPa), a następnie oczyścić w myjce ultradźwiękowej przez 2 minuty oraz osuszyć.
6. Przygotowanie uzupełnienia (B)
Nałożyć na wewnętrzne powierzchnie mostu CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS i wysuszyć powietrzem.
7. Przygotowanie filarów (C)
Aplikować Tooth Primer bezpośrednio na powierzchnie filarów, pozostawić na 20 sekund, a potem osuszyć powietrzem.
8. Aplikacja pasty
Zastosowano odcień Uniwersalny.
9. Cementowanie mostu
Po włożeniu w prawidłowej pozycji usunąć nadmiar cementu za pomocą kawałka gazy, małego pędzelka itp.
10. Polimeryzacja
Naświetlić całą powierzchnię mostu, łącznie z pobrzeżem.
11. Ostateczna polimeryzacja
Upewnij się, że most pozostaje na miejscu nieruchomy przez 3 minuty.
Wywiad z Dr Tomohiro Takagaki przeprowadził Dr Jorge Espigares
Ze względu na łatwość pracy, uniwersalne jednoetapowe systemy wiążące stają się coraz bardziej popularne i są wybierane przez wielu klinicystów na całym świecie. Niemniej jednak, niektóre badania wykazały niższą skuteczność jednoetapowych uniwersalnych systemów wiążących w porównaniu do poprzednich generacji.
| Dr Jorge Espigares, DDS, PhD |
Dr Tomohiro Takagaki, DDS, PhD |
Dr Jorge Espigares, DDS, Wydział Planowania i Rozwoju w Kuraray Noritake Dental Inc., przeprowadził wywiad z Dr Tomohiro Takagaki, DDS, wykładowcą i byłym adiunktem na Tokijskim Uniwersytecie Medycznym i Stomatologicznym (TMDU), pionierem w dziedzinie systemów wiążących, autorem wielu publikacji, który obecnie wykłada na Uniwersytecie Asahi w Japonii.
Dr Takagaki, jakie są Pana zdaniem najważniejsze czynniki umożliwiające uzyskanie dobrej i trwałej adhezji?
Dr Takagaki: pełna infiltracja żywicy (penetracja) i efektywna polimeryzacja są podstawowymi czynnikami dobrego połączenia adhezyjnego. To jest kluczowa koncepcja powstawania warstwy hybrydowej. Dodatkowo istnieją inne ważne czynniki, takie jak: niska sorpcja wody wpływająca na trwałości wiązania oraz głębokość demineralizacji, która powinna być taka sama jak głębokość, na którą żywica jest zdolna wniknąć.
W dzisiejszych czasach trendem wydają się być uniwersalne jednoetapowe systemy wiążące. Czy uważa Pan, że ta redukcja etapów klinicznych przyniosła pewne ograniczenia w porównaniu z poprzednimi generacjami?
Dr Takagaki: Tradycyjnie systemy jednobuteleczkowe są zbyt hydrofilowe. Ta hydrofilowość skutkuje wysoką sorpcją wody, przez co zagrożona jest trwałość strefy połączenia adhezyjnego. W TMDU nie zaakceptowaliśmy jednoetapowych systemów wiążących do użytku klinicznego na podstawie wyników, które uzyskaliśmy wcześniej w naszych badaniach.
Sorpcja/rozpuszczalność w wodzie różnych systemów wiążących.
Dane dostarczone przez Tokijski Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny.
Co Pan sądzi o nowym składzie chemicznym opartym na zawartości monomeru 10-MDP oraz nowych monomerów amidowych (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) pozwalającym przezwyciężyć takie ograniczenia?
Dr Takagaki: Badania wykazały, że monomer 10-MDP jest najlepszym monomerem warunkującym adhezję do tkanek zęba, szczególnie zębiny. Obecnie wielu producentów ma w swoich produktach monomer 10-MDP. Jakość chemiczna i wydajność poszczególnych wersji MDP różni się od oryginalnego 10-MDP fimy Kuraray Noritake, a ponadto w jednoetapowych systemach wiążących sama obecność tego monomeru nie wystarczy. Czynnikiem różnicującym jest bowiem nowy monomer amidowy, który zapewnia pożądaną wysoką penetrację i niską sorpcję wody.
(2. Obrazy SEM (Scanning Electron Microscope) interfejsu adhezyjnego zębiny po prowokacji kwasowo-zasadowej.
OL: ubytek zewnętrzny; A/B: system wiążący/łączenie; D: zębina; R: żywica; ABRZ: strefa kwaso-zasadowa.
Chociaż ABRZ wykryto także w konkurencyjnym uniwersalnym systemie wiążącym (C), utworzył się ubytek w dolnej części OL.
Nie wykryto tworzenia ubytków próchnicowych w przypadku CLEARFIL™ Universal Bond Quick. Zdjęcia dzięki uprzejmości Tokyo Medical and Dental University.
Pana badania oraz wyniki prac przeprowadzonych w TMDU są bardzo dobrze znane w światowej stomatologii adhezyjnej. Czy potwierdzają one powyższe stwierdzenia?
Dr Takagaki: W naszych wynikach badań rzeczywiście zaobserwowaliśmy niższą sorpcję wody w porównaniu z poprzednimi jednoetapowymi generacjami. Właściwie byliśmy zaskoczeni, widząc poziomy sorpcji wody odpowiadające dwuetapowemu złotemu standardowi jakim jest system wiążący: CLEARFIL™ SE BOND (wykres 1). Monomer amidowy wykazuje właściwości hydrofilowe przed polimeryzacją i hydrofobowe po polimeryzacji, co jest sytuacją wysoce pożądaną dla jednobuteleczkowych systemów samotrawiących.
Czy by Pan zalecił uniwersalny system wiążący do codziennej pracy klinicznej?
Dr Takagaki: Tak, ale jak wspomniano, obecność monomerów 10-MDP oraz amidowych jest fundamentalna. Warto zauważyć, że również inni producenci stosują monomer amidowy. Jednak nasze wyniki uzyskane w TMDU wskazują, że jego wydajność pod względem penetracji nie jest tak skuteczna. Właściwie nadal obserwowaliśmy powstawanie zmian próchnicowych mimo obecności monomer amidowego. Skład chemiczny oparty na monomerach: 10-MDP i amidowym Kuraray Noritake jest jedynym, która pozwala uniknąć tworzenia się ubytków próchnicy wtórnej (2. obrazy SEM).
Wyjdźmy już z laboratorium. Zgodnie z Pana doświadczeniem klinicznym, czy jest jakaś dodatkowa rada, której można byłoby udzielić, aby zapewnić klinicystom „patent” na niezawodną adhezję?
Dr Takagaki: Jednym z ważnych punktów, które czasami są pomijane, jest odpowiednie odparowanie rozpuszczalnika przy użyciu strumienia powietrza, przez co najmniej 5 sekund po nałożeniu system wiążącego. Polecam również selektywne wytrawianie szkliwa w celu uzyskania szczelnego i estetycznego połączenia z brzegami szkliwnymi, nawet jeśli wszystkie uniwersalne systemy wiążące, teoretycznie pozwalają na zastosowanie techniki samotrawienia. Na koniec chciałbym porozmawiać o aplikacji i dążeniu do jej uproszczenia. My, dentyści, mamy tendencję do skracania niezbędnego czasu aplikacji, a często nie jest respektowany czas wcierania. W przypadku CLEARFIL™ Universal Bond Quick nasze badania nie wykazały znaczącej różnicy w sile wiązania w stosunku do czasu wcierania (wykres 3). Uproszczona aplikacja zmniejsza ryzyko błędów, umożliwiając uzyskanie spójnych wyników. Uważam, że prostota jest kliniczną koniecznością. Fakt, że CLEARFIL™ Universal Bond Quick I PANAVIA™ SA Cement Universal mogą służyć jednocześnie do bezpośrednich i pośrednich uzupełnień jest niezbędny dla przewidywalności codziennych procedur stomatologicznych. CLEARFIL™ Universal Bond Quick osiąga to, czego szukam w swojej praktyce: łatwej, szybkiej aplikacji oraz przewidywalnych efektów.
Chociaż ilość dostępnych na rynku uniwersalnych systemów wiążących jest duża, kluczowe właściwości, takie jak te wymienione powyżej, mogą pomóc w skomplikowanym procesie wyboru jednoetapowego bondu, który oferuje najlepszą wydajność, prostotę, i przewidywalne wyniki.
Siła wiązania po różnym czasie wcierania. Dane dzięki uprzejmości Tokyo Medical and Dental University.
Czy nie byłoby wspaniale mieć w swoim gabinecie jeden, uniwersalny środek, wskazany do leczenia wszystkich rodzajów nadwrażliwości? Produkt, który skutecznie i trwale zamyka kanaliki zębinowe, odsłonięte w wyniku recesji dziąseł, erozji zębów lub poprzez zbyt intensywne szczotkowanie, sprawdzający się również po zabiegach profesjonalnego czyszczenia zębów takich jak skaling ale także w przypadku wybielania oraz po zastosowaniu wszystkich procedur leczenia zachowawczego? Fakt, że TEETHMATE™ DESENSITIZER firmy Kuraray Noritake. idealnie nadaje się do wszystkich powyższych wskazań, zapewniając trwałą ulgę w przypadku każdej nadwrażliwości, jest z pewnością jednym z wielu powodów, dzięki którym produkt już siódmy rok z rzędu zdobył nagrodę Dental Advisor jako Top Product.
Zaprojektowany od podstaw w celu tworzenia kryształów hydroksyapatytu (HAp), TEETHMATE™ DESENSITIZER niezawodnie uszczelnia odsłonięte kanaliki zębinowe oraz wszelkie uszkodzenia szkliwa. Skutecznie, trwale i naturalnie.
Produkt zawierający naturalne składniki w postaci wapnia i fosforu, tworzy kryształy hydroksyapatytów (HAp), zatem może być aplikowany nawet na świeżo preparowane struktury zęba bez negatywnego wpływu na siłę wiązania użytych później adhezyjnych systemów wiążących czy cementów.
Konsultanci Dental Advisor przeprowadzili sześciomiesięczne badania kliniczne, aby móc ocenić działanie TEETHMATE™ DESENSITIZER. Zaprosili do swoich gabinetów stomatologicznych 27 pacjentów zgłaszających nadwrażliwość spowodowaną różnymi czynnikami. Do identyfikacji zębów dotkniętych problemem, zastosowano badanie termiczne zimnym powietrzem i wybrano z nich 54, które uwzględniono w ocenie. Do wstępnego oszacowania przedmiotu badań poproszono pacjentów o ocenę poziomu oraz częstotliwości występowania nadwrażliwości dla danego zęba w pięciostopniowej skali (1 = ciężka, uporczywa wrażliwość; do 5 = brak wrażliwości). Następnie zastosowano TEETHMATE™ DESENSITIZER zgodnie z instrukcją użycia. Wrażliwość oceniano ponownie, natychmiast po zabiegu oraz sześć miesięcy później. Na początku 91% pacjentów stwierdziło, że nie mają już żadnej wrażliwości lub mają jedynie łagodną, sporadyczną wrażliwość, co utrzymywało się na podobnym poziomie u 85% pacjentów, jeszcze po sześciu miesiącach. Oznacza to, że produkt jest bardzo skuteczny, zapewniając natychmiastową a nawet długotrwałą ulgę w nadwrażliwości powodowanej różnymi czynnikami w stomatologii.
Dlatego nie jest zaskakujące, że TEETHMATE™ DESENSITIZER znalazł się wśród zdobywców nagrody Dental Advisor w kategorii Top Product Award, każdego roku z rzędu w latach 2015-2021.
Dostępne są również wyniki badań, które potwierdzają skuteczność produktu w zmniejszaniu wrażliwości przed- i pozabiegowej w kontekście wybielania zębów1 lub procedur odbudowy pośredniej2, dzięki czemu użytkownicy tego preparatu mogą liczyć na jego niezawodne działanie w bardzo szerokim zakresie wskazań.
Referencje
1. Mehta D, Jyothi S, Moogi P, Finger WJ, Sasaki K. Novel treatment of in-office tooth bleaching sensitivity: A randomized, placebo-controlled clinical study. J Esthet Restor Dent. 2018 May;30(3):254-258.
2. Shetty R, Bhat AN, Mehta D, Finger WJ. Effect of a Calcium Phosphate Desensitizer on Pre- and Postcementation Sensitivity of Teeth Prepared for Full-Coverage Restorations: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Study. Int J Prosthodont. 2017 Jan/Feb;30(1):38-42.
Płynne kompozyty z dużą zawartością wypełniacza.
Czasem potrzebujesz, aby kompozyt był bardzo płynny - chcesz by zapływał w każdy zakątek oraz idealnie pokrywał ubytek. Bywa jednak, że sytuacja kliniczna wymaga, aby znajdował się tylko w miejscu gdzie został nałożony lub był bardzo plastyczny, tak aby uzyskać pożądany kształt. Trudno jest zaspokoić wszystkie wskazania i potrzeby pojedynczą gęstością płynnego kompozytu. Dlatego Kuraray Noritake oferuje CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, kompozyt o trzech różnych poziomach gęstości: wysokim, niskim i bardzo niskim. Poziom płynności kompozytu można więc dobrać w zależności od wskazania oraz wielkości i geometrii ubytku. Na przykład wariant o wysokiej płynności najlepiej nadaje się jako podkład typu “liner” w ubytkach klasy I i II, podczas gdy wersja o bardzo niskiej płynności jest preferowana w kontekście niewielkich odbudów i wypełnień kompozytowych.
Sam materiał ma jednak znacznie więcej do zaoferowania, co potwierdzili konsultanci Dental Advisor, którzy po raz szósty z rzędu uhonorowali produkt nagrodą Wybór Redakcji oraz Top Product Award (tom 38, numer 01, styczeń - luty 2021).
29 konsultantów Dental Advisor przetestowało wariant o średniej gęstości (Low) CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow w swoich gabinetach dentystycznych. Ocenili działanie produktu pod względem aplikacji / handlingu, estetyki, konsystencji i podatności na polerowanie. Wszystkie cztery sprawdzane parametry otrzymały ocenę „doskonałą”. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low nie spływa z powierzchni tkanek zęba, zapewniając jednocześnie doskonałą adaptację do ścian ubytku, poprzez idealne zapływanie nawet do trudno dostępnych obszarów preparacji. Technologia Light Diffusion firmy Kuraray Noritake sprawia, że materiał bezproblemowo integruje się kolorystycznie z otaczającymi strukturami zęba a błyszczącą powierzchnię gotowej odbudowy można łatwo uzyskać - po prostu przecierając spolimeryzowany kompozyt wacikiem nasączonym w alkoholu.
Ze względu na takie właściwości oraz przekonującą wszechstronność zastosowań, produkt otrzymał aż 98% pozytywnych ocen, a wszystkich 29 konsultantów stwierdziło, że poleciłoby CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. Od 2015 roku produkt wielokrotnie zdobywał nagrodę Top Product Award, a dzięki dostępności trzech różnych stopni gęstości - prawdopodobnie będzie materiałem z wyboru w jeszcze szerszym zakresie wskazań.
Doceniane przez użytkowników, nagradzane w niezależnych plebiscytach. Materiały stomatologiczne, od producenta, któremu można zaufać będą gwarancją Twojego sukcesu klinicznego.
Jak w gąszczu możliwości wybrać najlepiej? Czym się kierować, aby mieć pewność, że produkty, które wybieramy do codziennej pracy były dla nas najlepsze pod kątem użytkowym, a jednocześnie skutecznie gwarantowały długoterminowy sukces leczenia.
Wobec dużej różnorodności materiałów stomatologicznych, takich jak: cementy, materiały wypełniające, czzy systemy wiążące trudno jest zdecydować, które produkty najlepiej spełnią indywidualne wymagania lekarzy praktyków, a jednocześnie będą trwałe i bezpieczne dla pacjenta. Wykonanie własnego badania porównawczego i testowanie wszystkich produktów w gabinecie stomatologicznym, jest niemożliwe ze względu na dużą liczbę dostępnych rozwiązań. Badania laboratoryjne dostarczają informacji o określonych właściwościach produktu, ale zwykle nie dają całościowego obrazu jego zalet i wad. Ponadto wyniki różnych testów są trudne do porównania ze względu na różnice w doborze metody oraz sprzętu pomiarowego. Najlepszym źródłem informacji są wyniki badań klinicznych, które rzucają światło na długoterminowe działanie wybranych materiałów w ujęciu praktycznym. Takie dane nie są jednak dostępne od razu po wprowadzeniu produktu na rynek. Zwykle dentyści czekają na publikację rezultatów rzetelnych badań klinicznych wiele lat. Doskonałym przykładem jest CLEARFIL™ SE Bond, który od ponad dwóch dekad jest uznawany za złoty standard samotrawiących systemów wiążących.
Jednak co w sytuacji, kiedy chcemy poznać lepiej właściwości produktu w krótkim czasie od premiery rynkowej? Z pomocą przychodzą nam opinie oparte na praktycznym wykorzystaniu materiałów w warunkach klinicznych, które stanowią doskonałe wsparcie w poszukiwaniu wysokiej jakości materiałów dentystycznych. Jedną z najbardziej niezależnych i opiniotwórczych instytucji przeprowadzających oraz publikujących wyniki testów klinicznych, a także oceny wydajności produktów jest amerykański DENTAL ADVISOR. To właśnie w tym plebiscycie specjaliści i klinicyści, wskazują raz w roku materiały i sprzęt dentystyczny o najlepszych parametrach, a wskazane przez nich produkty otrzymują prestiżowe nagrody w kategorii Top Product lub Preferred Product. Lista laureatów jest publikowana w Internecie (www.dentaladvisor.com) oraz w styczniowo-lutowym numerze czasopisma DENTAL ADVISOR.
Nagrody Top Product
Kariostatyczny system wiążący CLEARFIL™ SE Protect otrzymał nagrodę Top Product w kategorii Odbudowy bezpośrednie, Systemy Łączące: Systemy Samotrawiące, otrzymując ponad 98% pozytywnych ocen klinicznych. To jedyny system wiążący, który posiada udowodnione właściwości bakteriobójcze, wspomagające leczenie zaawansowanych ubytków próchnicy. Ten samotrawiący system oparty jest na składzie, złotego standardu, tj. CLEARFIL™ SE BOND. Skład tego kultowego systemu wiążącego został wzbogacony o opatentowany monomer MDPB, oferujący efekt silnego i długotrwałego działania antybakteryjnego oraz fluor, który zapewnia długotrwałą ochronę tkanek zęba. To Unikatowe połączenie kluczowych monomerów 10-MDP i MDPB gwarantuje skuteczność terapeutyczną , CLEARFIL™ SE Protect, a także wysoką siłę adhezji oraz pomyślne rokowanie nawet w przypadku głębokiej próchnicy.
Zaszczytny, szósty rok z rzędu nagroda Top Product w kategorii Materiały do Wypełnień Bezpośrednich, Kompozyty: Płynne Kompozyty z dużą zawartością wypełniacza, trafiła do CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, uzyskując 100% wskaźnik rekomendacji.
Ten uniwersalny, płynny kompozyt stał się również Wyborem Redakcji jest połączeniem wytrzymałość materiałów o standardowej konsystencji z wygodą stosowania płynnych kompozytów. Dostępny jest w 3 poziomach płynności – od wysokiego do bardzo niskiego. Pozwala to dobrać odpowiednią gęstość materiału do każdej sytuacji klinicznej. Wariant o wysokiej płynności jest idealny wyborem w przypadku wypełnień drobnych, powierzchownych ubytków, podkładów typu „liner“, przy procedurach IDS (Immediate Dentin Sealing). Wariant o bardzo niskiej płynności jest szczególnie polecany do zabiegów bezpośrednich odbudów powierzchni licowych, do odtwarzania guzków w zębach tylnych i tym podobnych procedur. Ten wyjątkowy kompozyt może być również stosowany do cementowania prac pośrednich, o grubości do 2mm, bez konieczności wcześniejszego podgrzewania materiału. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow został przetestowany przez 29 konsultantów DENTAL ADVISOR, w ponad 900 zastosowaniach klinicznych. Sprawdzane właściwości produktu, jak: aplikacja/handling, estetyka, gęstość oraz podatność na polerowanie, oceniono jako „doskonałe”. Dzięki temu materiał osiągnął wskaźnik rekomendacji wynoszący 100% oraz 98% ogólnych, pozytywnych ocen klinicznych.
Odpowiedzią na potrzebę naturalnego i skutecznego leczenie nadwrażliwości, jest TEETHMATE™ DESENSITIZER, który już po raz 7 zdobył uznanie DENTAL ADVISOR.
Materiał ten został zaprojektowany w celu tworzenia (krystalizacji) hydroksyapatytu (HAp), będącego w stanie skutecznie zamknąć otwarte kanaliki zębinowe oraz pęknięcia szkliwa. Prowadzi to do usunięcia nadwrażliwości po nałożeniu środka na odsłoniętą, uszkodzoną mechanicznie lub świeżo preparowaną zębinę. Stosowany w ramach leczenia odtwórczego, TEETHMATE™ DESENSITIZER nie ma negatywnego wpływu na siłę wiązania systemów wiążących, czy cementów adhezyjnych. Przeprowadzona przez DENTAL ADVISOR sześciomiesięczna ocena kliniczna, z udziałem 27 pacjentów zgłaszających nadwrażliwość związaną z recesją dziąseł wykazała, że stosowanie preparatu jest bardzo skuteczne w zapewnianiu natychmiastowej, a nawet długotrwałej (półrocznej) ulgi w dolegliwościach. Zaowocowało to doskonałą oceną i wynikiem aż 96% pozytywnych opinii.
W kategorii Cementy Samoadhezyjne dodatkową nagrodę Top Produkt otrzymał materiał PANAVIA™ SA Cement. Ten samoadhezyjny, dualnie wiążący cement, wyróżnia się wyjątkową łatwością użycia, jedną procedurą zastosowania w każdym przypadku, idealną konsystencją oraz możliwością łatwego usuwania nadmiaru po wstępnej polimeryzacji.
Nagrody Preferred Products
Wśród laureatów nagrody Preferred Products 2021, które otrzymały również etykietę Wybór Redakcji, znajduje się PANAVIA™ SA Cement Universal. Ten samoadhezyjny, uniwersalny cement w 2020 roku zdobył nagrodę Top Product Award. PANAVIA™ SA Cement Universal zawiera unikalny monomer LCSi. To silanowy środek sprzęgający, który posiada w swojej cząsteczce unikalny, długi łańcuch węglowy. Łańcuch węglowy tworzy trwałe, chemiczne wiązanie z ceramiką, dwukrzemianem litu oraz z żywicą kompozytową, bez konieczności stosowania oddzielnego etapu silanizacji. Drugą kluczową technologią obecną w preparacie jest oryginalny monomer MDP, który zapewnia reaktywność chemiczną z tlenkiem cyrkonu, zębiną i szkliwem. Te nowatorskie rozwiązania gwarantują, że PANAVIA™ SA Cement Universal tworzy mocne i trwałe połączenie między tkankami zęba, a praktycznie każdym materiałem protetycznym bez konieczności stosowania dodatkowych środków, jak na przykład silan. Jego właściwości użytkowe, estetyka i przyjazność dla strefy przydziąsłowej, uzyskały oceny od bardzo dobrych do doskonałych, od 31 konsultantów DENTAL ADVISOR, którzy zastosowali cement w 516 różnych sytuacjach klinicznych. Wynikiem ogólnych testów klinicznych materiału jest aż 96% pozytywnych ocen.
Uniwersalny CLEARFIL™ Universal Bond Quick, o najszybszym czasie pracy został uhonorowany jako Preferred Product przez konsultantów Dental Advisor już drugi rok z rzędu.
Ten rewolucyjny system wiążący można nakładać jednoetapowo, dedykowany jest wszystkim technikom adhezyjnym (samotrawiącej, selektywnego wytrawiania szkliwa, a także technice całkowitego wytrawiania). Dzięki opatentowanej technologii Rapid Bond (połączenie oryginalnego monomeru 10-MDP z innowacyjnymi hydrofilnymi monomerami amidowymi), system działa błyskawicznie, bez konieczności nakładania wielu warstw czy intensywnego wcierania w powierzchnię zęba. Szybka i łatwa procedura aplikacji była jednym z głównych powodów, dla których konsultanci DENTAL ADVISOR wybrali CLEARFIL™ Universal Bond Quick jako preferowany produkt oraz Wybór Redakcji z 98% wynikiem pozytywnych ocen klinicznych. Warto wspomnieć, iż CLEARFIL™ Universal Bond Quick zapewnia doskonałe połączenie adhezyjne dla wszystkich rodzajów wypełnień bezpośrednich, odbudów zrębu zębinowego oraz uzupełnień pośrednich i wszelkiego rodzaju napraw wewnątrzustnych oraz zewnątrzustnych.
CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS uniwersalny primer protetyczny do adhezyjnego cementowania oraz napraw, to kolejny laureat tytułu „Preferred Product” w latach 2019, 2020 i 2021. W 2021 roku został też Wyborem Redakcji. Zawiera oryginalny monomer MDP oraz monomer silanowy. Gwarantuje doskonałe połączenie adhezyjne ze wszystkimi rodzajami materiałów, stosowanych do wykonywania uzupełnień protetycznych, takich jak: ceramika na bazie krzemionki, tlenek cyrkonu, kompozyty, a nawet stopy metali. Użytkownicy zyskują na prostocie procedury stosowania, ponieważ produkt jest aplikowany i suszony na łączonych powierzchniach, po zalecanej obróbce wstępnej. W ocenie klinicznej CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS uzyskał rekomendację 96% oraz ogólną ocenę 96% pozytywnych opinii od konsultantów DENTAL ADVISOR.
Wnioski
Kliniczne procedury składają się często z wielu pracochłonnych etapów, które mają wpływ na ostateczne powodzenie leczenia. Kluczową rolę odgrywa tutaj wiedza i umiejętności lekarza, jednak nie bez znaczenia są także sprawdzone produkty. To synergistyczne połączenie przesądza o jakości i co za tym idzie trwałości postępowania terapeutycznego. Wybierając produkty sygnowane przez firmę Kuraray Noritake, możemy być pewni, iż spełnią swoją rolę w sposób przewidywalny oraz powtarzalny- zawsze oferując najwyższą jakość połączenia oraz trwałość. To, co doceniają dentyści na całym świecie to fenomenalne algorytmy postępowania – jasno określone, łatwe do powtórzenia i nie przedłużające czasu zabiegu. Słowem warto sięgnąć po produkty, które od lat goszczą w najlepszych gabinetach stomatologicznych ponieważ…takie naśladownictwo jest emanacją najwyższych kompetencji w zawodzie.
Bezpośrednie przykrycie miazgi w przebiegu próchnicowego obnażenia - obserwacja roczna.
Przypadek kliniczny i omówienie współczesnych wskazań w leczeniu próchnicy głębokiej na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (2019)
Streszczenie
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego z 2019 roku leczenie próchnicy głębokiej i postępowanie z obnażoną miazgą uległo zmianie. Zastosowanie nowoczesnych biomateriałów, takich jak mineralne agregaty trójtlenków (mineral trioxide aggregate – MTA) oraz hydrauliczne krzemiany wapnia (hydraulic calcium silicate cements – HCSCs), pozwoliły na przyżyciowe leczenie miazgi, odraczając konwencjonalne leczenie endodontyczne. Różnorodność systemów wiążących zawierających monomer 10‑MDP umożliwia skuteczną chemiczną adhezję do biomateriałów i tkanek zęba oraz wytwarzanie warstwy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistant zone – ABRZ), zwanej potocznie „super zębiną”. Celem tego artykułu jest zaprezentowanie przypadku bezpośredniego przykrycia miazgi oraz odbudowy kompozytowej zęba w rocznej obserwacji.
Opis przypadku
Pacjent, lat 17, zgłosił się w celu leczenia zachowawczego. W wywiadzie stwierdzono przewlekłe zapalenie zatok oraz związane z nim nawykowe oddychanie przez usta.
W badaniu klinicznym oraz na podstawie pantomogramu stwierdzono:
Plan leczenia zapalenia dziąseł oraz choroby próchnicowej obejmował:
Leczenie zachowawcze zęba 15 rozpoczęto od testu żywotności (reakcja na bodziec zimny prawidłowa). Wykonano znieczulenie nasiękowe oraz izolację pola zabiegowego koferdamem (Rubber‑Dam, Cerkamed) (ryc. 1).
Ryc. 1. Sytuacja początkowa.
Ubytek opracowywano zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (European Society of Endodontology– ESE) w sprawie leczenia próchnicy głębokiej i obnażeń miazgi (1). W pierwszej kolejności, w powiększeniu, przy użyciu mikroskopu, wiertłem diamentowym na końcówce przyspieszającej usunięto próchnicowo zmienione szkliwo. Następnie wiertłem różyczkowym na mikrosilnik usunięto zainfekowaną bakteryjnie zębinę na peryferiach ubytku (infected dentine, soft dentine). Zbliżając się do komory zęba, zmieniono wiertło na sterylne i na niskich obrotach usuwano kolejne partie zębiny zainfekowanej. Podczas końcowej fazy opracowania ubytku doszło do próchnicowego obnażenia miazgi (obnażenie miazgi klasy II według ESE) (1) (ryc. 2).
Ryc. 2. Próchnicowe obnażenie miazgi.
Zębinę zdemineralizowaną (affected dentine, firm dentine) pozostawiono w dnie ubytku. Krwawienie z miejsca obnażenia zahamowano sterylną gąbką, nasączoną roztworem 0,9‑procentowym NaCl, uciskając przez 5 minut. Obnażenie zaopatrzono materiałem na bazie MTA i pozostawiono do wstępnego związania przez 12 minut (ryc. 3).
Ryc. 3. Przykrycie bezpośrednie (BIO MTA +). Na ścianie dokomorowej widać firm dentine.
W celu zabezpieczenia biomateriału przed nadmiarem wilgoci zastosowano jednobuteleczkowy, samotrawiący, uniwersalny system wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake) (ryc. 4).
Ryc. 4. Aplikacja systemu wiążącego Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake) na całą zębinę i materiału Color Flow na miejsce przykrycia miazgi.
Prosta i szybka aplikacja oraz wysoka zawartość monomeru 10‑MDP pozwala na trwałe, chemiczne wiązanie z wapniem w MTA oraz zębinie (2‑4). Miejsce obnażenia pokryto płynnym materiałem kompozytowym w kolorze niebieskim (Color Flow) (ryc. 5).
Ryc. 5. Zabezpieczenie hydrofilnego systemu wiążącego Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake) kompozytem płynnym Clearfil Majesty ES Flow Super Low A2 (Kuraray Noritake) na całej powierzchni zębiny.
W celu zwiększenia konwersji monomeru w dnie ubytku, przeprowadzono dwa cykle polimeryzacji (Valiant LED, VISTA USA), rozdzielone chłodzeniem zęba powietrzem ze strzykawki wodno‑powietrznej (3, 4). W celu zabezpieczenia warstwy hybrydowej na resztę zębiny zaaplikowano materiał kompozytowy typu flow o zwiększonej ilości napełniacza Clearfil Majesty ES Flow Super Low w kolorze A2 (Kuraray Noritake). Do wysokości niepodpartego szkliwa na powierzchni mezjalnej zrąb zębinowy odbudowano materiałem kompozytowym typu bulk fill – OliBulk Fill MD (Olident) (ryc. 6). Ze względu na nietolerancję długich zabiegów przez pacjenta, spowodowaną trudnościami w oddychaniu w pozycji leżącej, ubytek zaopatrzono materiałem tymczasowym i odroczono ostateczną odbudowę.
Ryc. 6. Wypełnienie zrębu zębinowego do wysokości niepodpartej listwy szkliwnej kompozytem płynnym typu bulk‑fill OliBulk Fill MD (Olident).
Z powodu pandemii COVID‑19 kontynuacja leczenia odbyła się po 6 miesiącach. W wywiadzie pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych zęba 15. Na drugiej wizycie ponownie sprawdzono żywotność zęba – reakcja na chlorek etylu była prawidłowa, ząb nie reagował bólem na opukiwanie. W znieczuleniu nasiękowym, w osłonie koferdamu i powiększeniu mikroskopu usunięto pozostałości wypełnienia tymczasowego oraz opracowano ubytek próchnicowy klasy II według Blacka w rejonie dystalnym (ryc. 7).
Ryc. 7. Druga wizyta – stan po usunięciu wypełnienia tymczasowego i opracowaniu ubytku klasy II dystalnie.
Przygotowanie do procedury adhezyjnej obejmowało schropowacenie powierzchni spolimeryzowanego materiału kompozytowego w okolicy mezjalnej, zukośnienie szkliwa na powierzchniach aproksymalnych oraz usunięcie niepodpartych pryzmatów szkliwa gumką z węglikiem krzemu (BAL109F „brownie”, Nevadent). W celu adhezji do tkanek zęba oraz spolimeryzowanego kompozytu użyto system wiążącego Clearfil SE Bond 2 (Kuraray Noritake) techniką selektywnego trawienia szkliwa (selective etch). Dzięki dużej zawartości monomeru 10‑MDP w primerze oraz dwubuteleczkowej formule jest on najbezpieczniejszym rozwiązaniem w przypadkach sąsiedztwa zębiny i kompozytu. (6). Ostateczną odbudowę kompozytową wykonano z materiałów Clearfil Majesty ES‑2 Classic w kolorze A2 (Kuraray Noritake) oraz Clearfil Majesty ES Flow Super Low w kolorze A2 (Kuraray Noritake) (ryc. 8).
Ryc. 8. Wypełnienia kompozytowe materiałami Clearfil Majesty ES‑2 Classic A2 (Kuraray Noritake) oraz Clearfil Majesty ES Flow High A2 (Kuraray Noritake).
Wypełnienia wykończono dyskami ściernymi z nasypem z tlenku glinu (Sof‑lex, 3M) oraz gumką impregnowaną węglikiem krzemu (BAL109F „brownie”, Nevadent). Wstępne polerowanie wykonano gumkami diamentowymi Clearfil Twist DIA (Kuraray Noritake) oraz szczoteczkami nylonowymi (ryc. 9, 10).
Ryc. 9. Wykończenie wypełnień (Sof‑lex, 3M, BAL109F „brownie”, Nevadent) i polerowanie wstępne (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake, szczotka nylonowa).
Ryc. 10. Wykończenie wypełnień i polerowanie wstępne (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake).
Odbudowy dostosowano w zgryzie i ostatecznie wypolerowano (ryc. 11, 12).
Ryc. 11. Stan po korekcie w okluzji i polerowaniu ostatecznym (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake, szczotka nylonowa).
Ryc. 12. Stan po korekcie w okluzji i polerowaniu ostatecznym (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake, szczotka nylonowa).
Zgodnie z wytycznymi ESE dotyczącymi leczenia przyżyciowego leczenia miazgi, kolejna wizyta kontrolna odbyła się po 6 miesiącach (12 miesięcy od przykrycia bezpośredniego miazgi) (2). Ząb 15 nie bolał samoistnie, wykazywał prawidłową reakcję na chlorek etylu. Na zdjęciu kontrolnym wykonanym w systemie radiografii cyfrowej przyzębie wierzchołkowe nie wykazało cech patologii (ryc. 13).
Ryc. 13. RVG kontrolne po 12 miesiącach od zabiegu bezpośredniego przykrycia miazgi zęba 15.
Dyskusja
Dzięki nowoczesnym materiałom biologicznym i systemom wiążącym z zębiną leczenie próchnicy głębokiej uległo znaczącym przemianom na przestrzeni ostatnich lat (2, 7‑12). Dzięki zawartości 10‑MDP oraz fluoru w samotrawiących systemach wiążących, możliwe jest powstanie „super zębiny” (super dentin) (13), czyli warstwy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistant zone – ABRZ) (14, 15). Autorzy wytycznych ESE w sprawie leczenia próchnicy głębokiej postulują daleko posuniętą konserwatywność w działaniach operatorów. Powiązali oni kliniczny stan zębiny z postępowaniem zabiegowym (1).
Na podstawie obserwacji konsystencji wyróżniono trzy typy zębiny:
W przypadku dwuseansowego leczenia próchnicy głębokiej jest wskazane stopniowe usuwanie soft dentine, wypełnienie tymczasowe biomateriałem z krzemianem wapnia lub glassjonomerem I pozostawienie na 6‑12 miesięcy. Na kolejnej wizycie należy usunąć wypełnienie tymczasowe oraz oczyścić ubytek, pozostawiając na ścianie dokomorowej firm dentine (1, 16). Opisane postępowanie zmniejsza ryzyko obnażenia miazgi. Kiedy jednak do niego dochodzi, leczenie biologiczne próchnicowo obnażonej miazgi z wykorzystaniem MTA i krzemianów wapnia decyduje o sukcesie metod przyżyciowych na poziomie 80‑90% (10‑12).
Warunkiem koniecznym powodzenia przykryć bezpośrednich są sterylne techniki pracy oraz izolacja pola zabiegowego koferdamem przed obnażeniem miazgi.
W przypadku obnażenia miazgi bez izolacji koferdamem, lub gdy wiertło znoszące sklepienie komory jest niesterylne, należy odstąpić od procedury przykrycia bezpośredniego na rzecz pulpotomii częściowej lub całkowitej (1, 17‑19). Zakres ingerencji mechanicznej w komorze zęba powinien być uwarunkowany stanem klinicznym miazgi i wywiadem (brak cech zapalenia, zapalenie odwracalne/nieodwracalne) (1). Kluczowymi elementami przyżyciowego leczenia miazgi są praca w powiększeniu mikroskopu zabiegowego (20, 21) oraz stosowanie systemów wiążących chemicznie z biomateriałami (22).
Niezależnie od wybranej metody leczenia endodontycznego, konwencjonalnego lub przyżyciowego decydujący wpływ na przetrwanie zębów ma szczelność docelowej odbudowy (23‑27).
W przypadku leczenia przyżyciowego preparaty wodorotlenkowo‑wapniowe i oparte na bazie tlenku cynku z eugenolem zaburzały adhezję materiałów złożonych i/lub ulegały resorpcji, promując szybkie powstawanie nieszczelności brzeżnych i mikroprzecieku bakteryjnego (7, 8, 10). Nowoczesne leczenie biologiczne, oparte na MTA i hydraulicznych cementach krzemianowo‑wapniowych, promuje wytwarzanie szczelniejszych mostów zębinowych (7, 8, 10, 12, 28‑31) oraz jednocześnie zapewnia możliwość odbudów kompozytowych w formie leczenia jednoseansowego lub odroczonego (1, 30, 32).
W porównaniu z MTA, hydrauliczne cementy krzemianowo‑wapniowe charakteryzują się:
Niezależnie od wyboru biomateriału, w celu uniknięcia wypłukania go z dna ubytku po czasie wstęp-nego wiązania, zaleca się odejście od technik trawienia zębiny (total etch) na rzecz systemów samotrawiących (1, 32). Dla zwiększenia szczelności połączenia adhezyjnego zalecane jest stosowanie systemów wiążących zawierających monomer 10‑MDP, który chemicznie wiąże się z wapniem (3, 4). Jego dodatkową zaletą jest zahamowanie aktywacji metaloproteinaz zębinowych i zwiększenie trwałości połączenia adhezyjnego (35). Po zastosowaniu hydrofilnych systemów wiążących (systemy VII i VIII generacji) warstwę hybrydową należy zabezpieczyć materiałem typu flow lub adhesivem hydrofobowym (IV i VI generacja) (36).
Zaznaczenie miejsca obnażenia kolorowym materiałem flow ma zastosowanie dydaktyczne. W codziennej praktyce autorka nie wykonuje tej procedury. Podczas wyboru materiału odtwórczego ważniejsze znaczenie mają parametry wytrzymałościowe (na przykład zawartość napełniacza i presilanizacja cząstek napełniacza) (37). Na niekorzyść mocno napigmentowanych materiałów przemawia utrudniona penetracja promieni lampy polimeryzacyjnej oraz odbijanie niebieskiego światła przez materiał w kolorze niebieskim. Wzrost długości czasu polimeryzacji wiąże się z możliwością termicznego uszkodzenia miazgi (3, 4).
Ze względu na dynamikę procesu próchnicowego w zębach stałych niedojrzałych oraz wysoki potencjał regeneracyjny zębiny, grupą szczególnie predysponowaną do przyżyciowego leczenia miazgi są pacjenci małoletni (38).
Jak widać w zaprezentowanym przypadku, specyfika leczenia dzieci często wymaga skrócenia czasu trwania pierwszej wizyty i leczenia dwuseansowego. Powoduje to konieczność adhezji do całkowicie spolimeryzowanego kompozytu. Optymalną procedurą w takich przypadkach jest rozwinięcie powierzchni materiału złożonego poprzez piaskowanie abrazyjne tlenkiem glinu (39). Z powodu ograniczeń pracy podczas pandemii COVID‑19 autorka odstąpiła od tej procedury. Powierzchnię kompozytu schropowacono wiertłem z nasypem diamentowym na końcówkę przyspieszającą. Sąsiedztwo zębiny z ubytku ulokowanego w dystalnej części zęba 15 powodowało ryzyko przesuszenia zębiny silanem. Odstąpiono od użycia silanu w roztworze alkoholowym na rzecz łagodnego primera z dużą zawartością monomer 10‑MDP (Clearfil SE Bond 2, Kuraray Noritake), który chemicznie łączy się ze spolimeryzowanym kompozytem.
Do ostatecznej odbudowy wykorzystano nanohybrydowy materiał o wysokiej polerowalności oraz kompatybilny system gumek impregnowanych diamentem. Poza walorami estetycznymi, gładka powierzchnia materiału znacząco zmniejszy przyleganie biofilmu bakteryjnego i ryzyko powstania próchnicy wtórnej (40).
Podsumowanie
Leczenie choroby próchnicowej we wszystkich stadiach rozwoju ubytków staje się coraz mniej inwazyjne. Stosowanie systemów wiążących, zawierających monomer 10‑MDP, pozwala na znaczne uproszczenie procedur adhezyjnych oraz, przy współudziale fluoru, na powstawanie „super zębiny”. Rutynowa praca w powiększeniu i izolacji koferdamem pozwala na znaczne ograniczenie wskazań do konwencjonalnego leczenia endodontycznego. Dzięki umiejętnemu stosowaniu współczesnych biometariałów i nowoczesnych systemów wiążących przyżyciowe leczenie schorzeń kompleksu miazgowo‑zębinowego zapewnia sukces w 80‑90% przypadków.
Dentist:
Aleksandra Łyżwińska
Aleksandra Łyżwińska ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny, z którym później była związana jako wykładowczyni i asystentka w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej. Jest pasjonatką stomatologii adhezyjnej, mikroskopowej, technik minimalnie inwazyjnych i przyżyciowego leczenia miazgi. W swoich udowadnina, że próchnica nie musi być nudna, a bond w buteleczce jest równie jest emocjonujący jak ten w kinie.
Od 2020 roku prowadzi kursy z zakresu stomatologii zachowawczej dla lekarzy dentystów, współpracując z największmi ośrodkami szkoleniowymi oraz jako liderka opinii Kuraray Noritake. Młodym dentystom i dentystkom jest najlepiej znana z edukacyjnego konta na instagramie @aleksandra.lyzwinska.
Piśmiennictwo
1. Duncan HF, Galler KM, Tomson PL i wsp. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019; 52(7): 923‑934.
2. Shin JH, Jang JH, Park SH i wsp. Effect of mineral trioxide aggregate surface treatments on morphology and bond strength to composite resin. J Endod. 2014; 40(8): 1210‑1216.
3. Carrilho E, Cardoso M, Marques Ferreira M i wsp. 10‑MDP Based Dental Adhesives: Adhesive Interface Characterization and Adhesive Stability‑A Systematic Review. Materials (Basel). 2019; 12(5): 790.
4. Yaguchi T. Layering mechanism of MDP‑Ca salt produced in demineralization of enamel and dentin apatite. Dent Mater. 2017; 33(1): 23‑32.
5. Ertuğrul CÇ, Ertuğrul IFP. Temperature change in pulp chamber of primary teeth during curing of coloured compomers: an in vitro study using pulpal blood microcirculation model. PeerJ. 2019; 7: e7284.
6. Bagis B, Bagis Y, Ertas E i wsp. Comparison of the heat generation of light curing units. J Contemp Dent Pract. 2008; 9(2): 65‑72.
7. Li Z, Cao L, Fan M i wsp. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta‑analysis. J Endod. 2015; 41(9): 1412‑1417.
8. Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR i wsp. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J. 2008; 41(2): 128‑50.
9. Cho SY, Seo DG, Lee SJ i wsp. Prognostic factors for clinical outcomes according to time after direct pulp capping. J Endod. 2013; 39(3): 327‑331.
10. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L. Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013; 92(7 Suppl): 16S‑22S.
11. Mente J, Hufnagel S, Leo M i wsp. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long‑term results. J Endod. 2014; 40: 1746‑1751.
12. Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM i wsp. Capping carious exposures in adults: a randomized controlled trial investigating mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide. Int Endod J. 2017; 50(10): 924‑932.
13. Nikaido T, Inoue G, Takagaki T i wsp. New strategy to create “Super Dentin” using adhesive technology: Reinforcement of adhesive – dentin interface and protection of tooth structures. Jpn Dent Sci Rev. 2011; 47: 31‑42.
14. Nikaido T, Ichikawa C, Li N i wsp. Effect of functional monomers in all‑in‑one adhesive systems on formation of enamel/dentin acid‑base resistant zone. Dent Mater J. 2011; 30(5): 576‑582.
15. Guan R, Takagaki T, Matsui N i wsp. Dentin bonding performance using Weibull statistics and evaluation of acid‑base resistant zone formation of recently introduced adhesives. Dent Mater J. 2016; 35(4): 684‑693.
16. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L i wsp. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016; 28(2): 58‑67.
17. Mejare I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol. 1993; 9: 238‑242.
18. Barrieshi‑Nusair KM, Qudeimat MA. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J Endod. 2006; 32: 731‑735.
19. Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N i wsp. Randomized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J. 2014; 47(9): 835‑842.
20. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc. 2008; 139(3): 305‑315.
21. Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H. Outcome of direct pulp capping with mineral trioxide aggregate. J Endod. 2015; 41: 1026‑1031.
22. Tsujimoto M, Tsujimoto Y, Ookubo A i wsp. Timing for composite resin placement on mineral trioxide aggregate. J Endod. 2013; 39(9): 1167‑1170.
23. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and coronal restoration. Int Endod J. 1995; 28: 12‑18.
24. Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long‑term evaluation of direct pulp capping‑‑treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig. 2010; 14(5): 559‑567.
25. Al‑Hiyasat AS, Barrieshi‑Nusair KM, Al‑Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp‑capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc. 2006; 137(12): 1699‑1705.
26. Ghoddusi J, Forghani M, Parisay I. New approaches in vital pulp therapy in permanent teeth. Iran Endod J. 2014; 9(1): 15‑22.
27. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A i wsp. Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endod. 2000; 26(9): 525‑528.
28. Tran XV, Salehi H, Truong MT i wsp. Reparative Mineralized Tissue Characterization after Direct Pulp Capping with Calcium‑Silicate‑Based Cements. Materials (Basel). 2019; 12(13): 2102.
29. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW i wsp. Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal) in the formation of a dentine bridge, a randomized controlled trial. Int Dent J. 2012; 62(1): 33‑39.
30. Petrou MA, Alhamoui FA, Welk A i wsp. A randomized clinical trial on the use of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide in indirect pulp treatment. Clin Oral Investig. 2014; 18(5): 1383‑1389.
31. Hashem D, Mannocci F, Patel S i wsp. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized controlled clinical trial. J Dent Res. 2015; 94(4): 562‑568.
32. Krawczyk‑Stuss M, Ostrowska A, Łapińska B i wsp. Evaluation of shear bond strength of the composite to Biodentine with different adhesive systems. Dent Med Probl. 2015; 52(4): 434‑439.
33. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RG i wsp. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a review of the literature. Eur Arch Paediatr Dent. 2014; 15(3): 147‑158.
34. Koubi G, Colon P, Franquin JC i wsp. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth. A prospective study. Clin Oral Investig. 2013; 17(1): 243‑249.
35. Xu J, Li M, Wang W i wsp. A novel prime‑&‑rinse mode using MDP and MMPs inhibitors improves the dentin bond durability of self‑etch adhesive. J Mech Behav Biomed Mater. 2020; 104: 103698.
36. Reis A, Leite TM, Matte K i wsp. Improving clinical retention of one‑step self‑etching adhesive systems with an additional hydrophobic adhesive layer. J Am Dent Assoc. 2009; 140(7): 877‑885.
37. Randolph LD, Palin WM, Leloup G i wsp. Filler characteristics of modern dental resin composites and their influence on physico‑mechanical properties. Dent. Mater. 2016, 12: 1586‑1599.
38. Postek‑Stefańska L, Szczepańska J, Olczak‑Kowalczyk D. Specyfika leczenia chorób miazgi niedojrzałych zębów stałych. W: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International Sp. z o.o.; 2017, s. 524‑543.
39. Cavalcanti AN, De Lima AF, Peris AR i wsp. Effect of surface treatments and bonding agents on the bond strength of repaired composites. J Esthet Restor Dent. 2007; 19(2): 90‑98.
40. Dutra D, Pereira G, Kantorski K i wsp. Does Finishing and Polishing of Restorative Materials Affect Bacterial Adhesion and Biofilm Formation? A Systematic Review. Oper Dent. 2018; 43(1): E37‑E52.
Uniwersalne rozwiązania, tuż obok wysoce wyspecjalizowanych produktów, stają się najbardziej pożądaną i oczekiwaną gałęzią rozwoju stomatologii. Popyt na produkty uniwersalne, które mają zastosowanie w większości wskazań klinicznych, stale rośnie. Dawne przekonanie, o tym, iż produkt o wielu zastosowaniach, posiada słabsze parametry, powoli przechodzi do lamusa, odkrywając przed specjalistami świat wielu możliwości, z zachowaniem najwyższych standardów.
Nieustająco, od dekad Kuraray Noritake Dental opracowuje najlepsze, wysoce innowacyjne produkty dla lekarzy stomatologów, teraz zgodnie z oczekiwaniami stomatologów, czyniąc je również niezwykle uniwersalnymi.
Zaawansowana technologia adhezyjna
Podstawą nowoczesnej stomatologii minimalnie inwazyjnej była technika wytrawiania. Pierwsze systemy wiążące nie wymagały uprzedniego użycia kwasu fosforowego, niemniej jednak wraz z rozwojem technologii, opracowano bondy total-etch (całkowite trawienie) oraz self-etch (samotrawiące).
W 1978 roku firma Kuraray Noritake Dental wprowadziła pierwszy na świecie system wiążący total-etch, CLEARFIL™ BOND SYSTEM-F. Od tamtej pory jest jedną ze standardowych procedur w wieloetapowych adhezjach. Dzięki temu, iż Kuraray Noritake Dental jest liderem w badaniach oraz wprowadzaniu nowych koncepcji i rozwiązań dotyczących adhezji oraz technologii kompozytowej, został wprowadzony jednoetapowy, uniwersalny system wiążący, który zapewnia silne oraz trwałe połączenie adhezyjne podczas jednej prostej procedury. CLEARFIL™ Universal Bond Quick może być stosowany w połączeniu z każdą techniką trawienia (self-etch, selective-etch, total-etch) działając szybko i efektywnie.
Połączenie oryginalnego monomeru MDP z nowym rodzajem hydrofilnych monomerów amidowych, zapewniają optymalną stabilność i odporność na wilgotność. CLEARFIL™ Universal Bond Quick cechuje się niską absorpcją wody, co wpływa na długoterminową trwałość wypełnień, minimalizując ryzyko powstawania nadwrażliwości pozabiegowej do minimum.
Dążąc do powstawania produktów uniwersalnych, nie tylko systemy wiążące są stale modyfikowane. Cement kompozytowy PANAVIA™ SA Cement Universal jest nowatorskim produktem opartym na sukcesie poprzednich generacji cementów PANAVIA™. Dzięki wyjątkowemu silanowemu środkowi sprzegającemu, monomerowi LCSi – cement zapewnia silne i trwałe wiązanie chemiczne. Ma szeroki zakres wskazań adhezyjnych oraz zapewnia idealne wiązanie z praktycznie każdym materiałem, w tym z ceramiką szklaną, stopami metali oraz materiałami kompozytowymi, bez potrzeby stosowania oddzielnego primera. Oryginalny monomer MDP wchodzący w skład pasty, również warunkuje chemiczną reaktywność z tlenkiem cyrkonu, zębiną i szkliwem.
Uniwersalne produkty stomatologiczne
Opatentowany przez Kuraray Noritake silan, który został zastosowany w materiale kompozytowym CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow jako środek sprzęgający, daje możliwość zaawansowanej modyfikacji powierzchni wypełniaczy. To uniwersalny kompozyt o płynnej konsystencji, którego wytrzymałość mechaniczna oraz najwyższy poziom estetyki pozwala na zastosowanie do wszystkich klas ubytków. Cząstki wypełniacza zawarte w CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow zostały zaprojektowane tak, aby łatwo osiągnąć wysoki połysk kompozytu i zachować go wraz z upływem czasu. Estetyka wypełnienia dodatkowo zyskuje dzięki zjawiskom dyfuzji światła wewnątrz struktury klastrowej kompozytu. Dzięki temu adaptacja koloru do tkanek jest idealna.
Materiały z linii CLEARFIL MAJESTY™ ES, dzięki niezwykłej trwałości klinicznej są rozpoznawalne wśród stomatologów na całym świecie. To wygodne w pracy, nanohybrydowe, światłoutwardzalne oraz wysoko kontrastowe na zdjęciach RTG kompozyty, w których każdy detal jest dopracowany do perfekcji.
Lata pracy inżynierów chemików, wieloletnie doświadczenie firmy Kuraray Noritake Dental, analizy porównawcze kompozytów stomatologicznych, najnowsze technologie oraz badania preferencji stomatologów w kwestii materiałów – wszystko to pozwoliło na opracowanie nowego CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal – jedynego, prawdziwie uniwersalnego i intuicyjnego w pracy kompozytu. Wyróżnia się on spośród innych materiałów łatwością polerowania i trwałością uzyskanego połysku. Dodatkowo, efekt estetyczny jest spotęgowany naturalną opalescencją i fluorescencją oraz technologią Light Diffusion umożliwiającą odpowiednie rozproszenie światła.
Wśród produktów uniwersalnych stworzonych przez Kuraray Noritake Dental, jest również jedyny w swoim rodzaju nieabrazyjny środek dekontaminacyjny, Katana™ Cleaner pomagający w osiągnięciu najlepszych warunków adhezyjnych. Preparat zawiera aktywnie działające sole MDP, a dzięki pH o wartości 4,5 doskonale nadaje się do kondycjonowania wszystkich powierzchni w warunkach jamy ustnej oraz poza nią co wyróżnia go na tle innych produktów. Cechuje się niezwykle prostą metodą aplikacji – wymaga jedynie 10 sekund wcierania, następnie spłukać i osuszyć delikatnym strumieniem powietrza. To wszystko, co musisz zrobić, aby osiągnąć maksymalną jakość i trwałość połączenia adhezyjnego.
Innowacje, z kraju kwitnącej myśli!
Wskazania i korzyści.
W 1981 roku firma Kuraray Noritake Dental opracowała przełomowy, oryginalny monomer MDP, co zmieniło oblicze stomatologii i ustanowiło nowe standardy w zakresie połączeń adhezyjnych z hydroksyapatytem oraz metalami. W 1983 roku wprowadzono na rynek pierwszy na świecie cement kompozytowy PANAVIA™ EX, którego skład chemiczny oparty został na monomerze MDP. Od tego momentu cement PANAVIA™ stał się wzorcem jakości. Jest nieustannie doskonalonym i do tej pory nie ma sobie równych. PANAVIA™ to już legenda, a jednocześnie synonim niezawodnego cementowania adhezyjnego, co potwierdzają setki niezależnych badań.
Kliknięcie w celu powiększenia
Cementowanie adhezyjne to zwieńczenie wielu pracochłonnych etapów leczenia, a jednocześnie procedura wrażliwa na błędy. Wymaga więc niezawodnego produktu, gwarantującego, że Twoja praca zakończy się sukcesem – osiągniesz zamierzone efekty, które pozostaną na lata i usatysfakcjonują zarówno Ciebie, jak i pacjenta. Czy zastanawiasz się, który cement z linii Panavia będzie najlepszy do Twojej praktyki? Zapoznaj się z grafikami, które przygotowaliśmy – pomogą Ci w podjęciu decyzji.
Kliknięcie w celu powiększenia
dr n. med. Agnieszka Pacyk
Stomatologia wykorzystuje bardzo szeroko zjawisko adhezji, aby za pomocą różnych materiałów odbudowywać zmineralizowane tkanki zębów na wiele lat. Stąd niemal wszyscy dentyści w różnym zakresie, w zaciszu swoich gabinetów uprawiają z pasją stomatologię adhezyjną. W XXI wieku materiały adhezyjne praktycznie zdominowały asortyment produktów stosowanych w technikach bezpośrednich. Trudno też sobie wyobrazić naszą pracę w ramach procedur protetycznych bez możliwości adhezyjnego cementowania. Dlatego dogłębne zrozumienie możliwości, jakie stwarzają nam materiały adhezyjne jest tak ważne. Równie istotna jest znajomość ograniczeń, jakie posiadają. Wbrew pozorom pojęcie „uniwersalny” w kontekście materiałów stomatologicznych jest raczej rodzajem semantycznego uogólnienia niż opisem rzeczywistych możliwości danego produktu.
Jedną z podstawowych grup materiałów adhezyjnych są systemy wiążące, które warunkują możliwość pracy z kompozytami i cementami kompozytowymi. Jakość połączenia adhezyjnego z tkankami zmineralizowanymi determinuje skuteczność i długoterminową efektywność wielu zabiegów. Wybór systemu wiążącego staje się więc kluczowym etapem, ponieważ to właśnie od możliwości klinicznych tego produktu w dużej mierze zależy rezultat leczenia. Niestety, ogromna ilość systemów wiążących sprawia, że dla lekarza ich selekcja staje się coraz trudniejsza i co niepokojące, mniej oczywista.
Do niedawna prostym kryterium wyboru była wartość siły adhezji danego systemu wiążącego uzyskiwana w badaniach laboratoryjnych. Obecnie większość oferowanych produktów cechują podobne parametry siły adhezji i są reklamowane jako uniwersalne w użyciu.
Na co więc należy zwracać uwagę dokonując własnych wyborów?
Po pierwsze musimy sobie jasno powiedzieć, że efektywność systemów wiążących oceniana w testach laboratoryjnych jest pierwszą, ale nie jedyną wskazówką, pozwalającą jedynie prognozować o skuteczności danego „bondu” w warunkach klinicznych.
Dlaczego? W codziennych zabiegach mamy do czynienia z wieloma wyzwaniami wynikającymi ze zróżnicowanych uwarunkowań anatomicznych i histologicznych (każdy pacjent jest inny) oraz zmiennych czynników, jakie wiążą się z postacią operatora (stres, zmęczenie).
Należą więc do nich między innymi:
Piśmiennictwo dostarcza nam wielu, często wydawałoby się zbyt szczegółowych dla praktyków informacji na temat poszczególnych parametrów wytrzymałościowych. Tak naprawdę ostateczną i najcenniejszą weryfikacją są więc dla lekarzy dentystów wieloletnie obserwacje kliniczne. Stąd pojęcie „złotego standardu”, czyli obiektywnie zweryfikowanego w toku wieloletnich obserwacji produktu, jest rzeczywiście pomocną wskazówką podczas poszukiwania najlepszego systemu wiążącego.
Co powinno nas skłonić do zmiany system wiążącego?
Do niepokojących symptomów zaliczyć należy powtarzające się w dużym nasileniu i w krótkim okresie obserwacji (na przykład 1 rok) przypadki:
Po obserwacji i dokładnej analizie charakteru dominujących powikłań, czas na wyjaśnienie przyczyn tych zmian. To prowadzi do konieczności uaktualnienia wiedzy na temat współczesnych poglądów na systemy wiążące.
Wniosek
„Złoty standard” to produkt, który jest sprawdzony i przebadany. Sięgaj po takie materiały, bo cechują się największą efektywnością kliniczną.
Szkliwo jest najlepszym substratem adhezyjnym. Systemy wiążące oparte na koncepcji techniki całkowitego wytrawiania (Etch&Rinse) łączą się mikroretencyjnie z tkanką szkliwną. Niekwestionowaną zaletą tej grupy systemów wiążących jest przewidywalna, wysoka oraz trwała siła adhezji do szkliwa. Dlatego wskazania mówią wyraźnie o zastosowaniu ich w przypadkach, gdy w ubytku dominuje zwiększony udział tkanki szkliwnej, a powierzchnia zębiny jest relatywnie niewielka, czyli na przykład ubytek klasy IV, III według Blacka. Oprócz tego są wyjątkowo efektywne w sytuacjach cementowania adhezyjnego licówek ceramicznych.
Jeśli jednak stan szkliwa odbiega od normy w sensie jakościowym, to ma to bezpośredni wpływ na jakość połączenia adhezyjnego. Dwie najczęstsze jednostki chorobowe wpływające na stan tkanki szkliwnej to amelogenesis imperfecta (AI) i hipomineralizacja trzonowcowo‑siekaczowa (Molar incisor hypomineralization – MIH) (2). MIH jest opisywany jako hipomineralizacja szkliwa pochodzenia ogólnoustrojowego, obejmująca od jednego do czterech pierwszych zębów trzonowych stałych, zarówno górnych, jak i dolnych, często związana z uszkodzeniem zębów siecznych stałych. Uważa się, iż zmiany w zębach siecznych stałych prezentuje około 30% populacji pacjentów z MIH. Coraz częstsze występowanie u pacjentów zaburzeń mineralizacji staje się trudnym leczniczym problemem (3). Rosa i wsp., po meta‑analizie dostępnego piśmiennictwa poświęconemu zagadnieniu połączenia adhezyjnego ze szkliwem wykazującym hiper‑ lub hipomineralizację, potwierdzili pogląd, że siła adhezji jest słabsza niż w przypadku prawidłowo rozwiniętej tkanki szkliwnej. Jednak nie ma wystarczających dowodów na to, że systemy Etch&Rinse lepiej wiążą się z hipomineralizowanym szkliwem w porównaniu z bondami samotrawiącymi. Rekomendują też deproteinizację szkliwa za pomocą 5% NaOCl przed aplikacją danego systemu wiążącego, która może poprawić jego efektywność działania (2).
Ryc. 1. System wiążący Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
Jednak w praktyce stomatologicznej ubytki, w których dominuje lub istnieje wyłącznie prawidłowo rozwinięte szkliwo, nie są powszechne. Największym problemem z punktu widzenia oceny warunków adhezji pozostają rozległe i głębokie ubytki, w których ewidentnie przeważa tkanka zębinowa o zróżnicowanej strukturze.
Zębina jest substratem adhezyjnym stanowiącym nieustanne wyzwanie dla współczesnych systemów wiążących. Od momentu, kiedy na początku lat 80. XX wieku po raz pierwszy Fusayama zakwestionował założenie, że można trawić tylko szkliwo, trawienie zębiny, w ramach techniki całkowitego trawienia, stało się czynnością rutynową (4). Mniej więcej w tym samym czasie Nakabyashi i wsp. potwierdzili, że usunięcie fazy mineralnej z powierzchniowych warstw zębiny przez trawienie kwasem odsłania matrycę kolagenową zębiny (umożliwiając infiltrację systemu wiążącego) oraz że jest to bezpieczne i praktyczne podejście do poprawy wiązania adhezyjnego z zębiną (5, 6). Po kilku dekadach doświadczeń z techniką całkowitego trawienia wiemy jednak, że kondycjonowanie zębiny 37% kwasem ortofosforowym przez 10‑15 sekund wywołuje zbyt często silną demineralizację, która skutkuje zwiększonym narażeniem na degradację sieci włókien kolagenowych i przyśpieszonym starzeniem się warstwy hybrydowej.
Aktualnie japońscy naukowcy, mając za sobą prawie 30‑letnie doświadczenie w wykorzystywaniu kwasowych monomerów, stoją na stanowisku, że najlepszym sposobem uzyskania stabilnego hydrolitycznie i enzymatycznie połączenia z zębiną jest stosowanie łagodnych samotrawiących systemów wiążących. Pierwsze primery, które okazały się ważne dla promowania dobrej adhezji do zębiny, zostały opracowane pod kierunkiem prof. Hiroyasu Hosada i jego grupy – co doprowadziło do wprowadzenia na światowe rynki systemu Clearfil Liner Bond, wyprodukowanego przez Kuraray Noritake (Japonia).
Firma Kuraray odegrała fundamentalną rolę w dynamicznym rozwoju stomatologii adhezyjnej i nie jest przesadą stwierdzenie, że historia ich produktów opisuje główne punkty zwrotne w rozwoju adhezyjnych systemów wiążących (Clearfil Se Bond, Panavia) (ryc. 1). Za osiągnięcie o kluczowym znaczeniu uważa się syntezę monomeru 10‑MDP (10‑Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate) w 1981 roku. Kuraray był pierwszym producentem na świecie, który zasadniczo poprawił siłę wiązania z hydroksyapatytem. Następnie w 1983 roku lekarze dentyści otrzymali innowacyjny technologicznie cement kompozytowy, który na dziesięciolecia zrewolucjonizował cementowanie adhezyjne. Pierwszy cement na bazie żywicy PANAVIA™ EX, oparty na oryginalnym monomerze 10‑MDP, stał się bowiem początkiem historii sukcesu marki PANAVIA™, która jest teraz synonimem niezawodnej siły wiązania. Oprócz zdolności wiązania z hydroksyapatytem, 10‑MDP (ryc. 2) charakteryzuje się wyjątkowo silnym wiązaniem z metalem i tlenkiem cyrkonu. Wytłumaczeniem tego zjawiska jest niedościgniony przez lata stopień czystości chemicznej.
Ryc. 2. Budowa chemiczna monomeru 10‑MDP.
Współcześnie uważa się, że oryginalny monomer 10‑MDP należy do najefektywniejszych monomerów funkcyjnych, jakimi dysponujemy w stomatologii. Dlatego wiele firm, po wygaśnięciu 20‑letniego okresu ochrony patentowej, wykorzystuje ten związek w swoich produktach. Należy jednak pamiętać, że stwierdzono istotne różnice w stężeniu oraz jakości monomeru 10‑MDP w zależności od tego, czy był on syntetyzowany w laboratorium Kuraray (oryginalny MDP) czy innej firmy stomatologicznej, czy też w laboratoriach spoza branży dentystycznej. Zanieczyszczenia i dimery mogą zmniejszać siły adhezji przy stosowaniu systemów wiążących z funkcjonalnym monomerem (7, 8).
Wniosek
Połączenie ze szkliwem jest przewidywalne po jego opracowaniu mechanicznym i wytrawieniu, stąd dla tej tkanki preferowane są systemy wiążące Etch&Rinse.
W przypadku zębiny rekomendowane są łagodne systemy samotrawiące oparte na zawartości funkcyjnego monomer 10‑MDP.
Dlaczego należy wybierać systemy wiążące zawierające oryginalny monomer 10‑MDP?
Dyskutując o systemach adhezyjnych podkreśla się, że interakcja z kolagenem jest prawdopodobnie najważniejszym aspektem ich klinicznej skuteczności. Słabą stroną systemów 4. i 5. generacji jest agresywna demineralizacja zębiny. Prowadzi ona do odsłonięcia włókien kolagenowych i naraża je na hydrolizę oraz sukcesywny rozpad enzymatyczny. Osłabienie włókien kolagenowych w warstwie hybrydowej systemów Etch&Rinse zagraża długoterminowej trwałości wiązania zębiny. Remedium na to zjawisko są właściwości chemiczne 10‑MDP odpowiadające za siłę wiązania z zębiną oraz niezwykłą stabilność hydrolityczną tego połączenia. Stąd wynika tak wysoka skuteczność systemów self‑etch w grupie, których za złoty standard uważany jest system Clearfil Se Bond oparty na kwasowym primerze, z optymalnym stężeniem czystego monomeru 10‑MDP (8).
Charakterystyczne nanowarstwowe struktury typowe dla monomeru 10‑MDP zidentyfikowano w strefie połączenia adhezyjnego łagodnych systemów samotrawiących oraz najnowszej grupy, nazywanej uniwersalnymi systemami wiążącymi. Uważa się, że zapewniają one stabilną pod kątem obecności wody powierzchnię, która jest korzystna dla zjawiska adhezji i to może uzasadniać wyższą trwałość adhezyjną systemów wiążących zawierających 10‑MDP wraz ze stabilnymi solami MDP‑Ca. Ponadto te nanowarstwowe struktury przyczyniają się do wyższej odporności na biodegradację i wydłużają żywotność wiązania, zwiększając natychmiastową efektywność działania systemów samotrawiących (7). Stwierdzono, że zanieczyszczenia w primerze i obecność dimeru 10‑MDP wpływają nie tylko na proces hybrydyzacji, ale także zmniejszają efektywność tworzenia się soli 10‑MDP‑Ca i nanowarstw. 10‑MDP o wysokiej czystości jest niezbędny do uzyskania trwałego połączenia adhezyjnego (9).
Monomer 10‑MDP jest również skuteczny w przypadku tlenku cyrkonu, stąd jego nieodzowna obecność w cementach Panavia V5 czy Panavia SA Universal. Jeśli jednak poszukujemy systemu, który sprawdzi się w codziennych procedurach bezpośrednich oraz adhezyjnym cementowaniu, warto przyjrzeć się uniwersalnym systemom wiążącym (Clearfil Universal Bond Quick), które zawierają w swym składzie silan (ceramika krzemionkowa) oraz mają skrócony protokół aplikacyjny.
Wniosek
Jakość i ilość monomeru 10‑MDP wpływa na efektywność działania materiałów adhezyjnych.
Jaki system wiążący sprawdzi się w próchnicy głębokiej?
Duża ilość tkanki zębinowej oraz bliskość komory miazgowej to wskazanie dla użycia łagodnego systemu samotrawiącego, który ma dużą szansę wytworzyć trwałe oraz silne połączenie adhezyjne. Właściwości dezynfekcyjne dodatkowo spotęgują możliwości zapewnienia korzystnych warunków do regeneracji (szczelność, eliminacja mikroprzecieku bakteryjnego oraz bakterii znajdujących się w zębinie). Jednym z najciekawszych produktów spełniających te kryteria jest z pewnością Clearfil SE Protect (ryc. 3). Oprócz tych samych składników, które zostały zawarte w Clearfil SE Bond, ten system wiążący wyróżnia się dodatkowo obecnością monomeru MDPB, czyli bromku 12‑metakryloiloksydode‑cyk lopirydyniowego. MDPB wykazuje silne działanie przeciwbakteryjne zwłaszcza przeciwko paciorkowcom (12). Clearfil SE Protect to dwuetapowy samotrawiący system wiążący składający się z kwaśnego primera zawierające go monomer MDPB i bondu uwalniającego jony fluoru. Co ważne, okazało się, że MDPB skutecznie działa przeciwbakteryjnie zarówno przed, jak i po utwardzeniu, ponieważ monomer ten bierze udział w reakcji polimeryzacji indukowanej światłem.
Ryc. 3. System wiążący Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
Czy systemy wiążące mogą działać protekcyjnie w kontekście ochrony przed próchnicą?
Zawartość jonów fluoru oraz monomeru MDPB doskonale wpisują się w strategię hamowania próchnicy. Co więcej, w przypadku niektórych łagodnych systemów wiążących w tym: Clearfil Liner Bond F, Clearfil SE Bond, czy Clearfil Universal Bond Quick, potwierdzono obecność pod warstwą hybrydową tzw. strefy odpornej na działanie kwasów i zasad (acid‑base resistance zone – ABRZ). Dokładny mechanizm powstawania tej strefy jest nadal niejasny, jednak ostatnie odkrycia zdecydowanie sugerują, że zębina sąsiadująca z powierzchnią styku „system wiążący‑zębina” różni się od nienaruszonej zębiny i ma zwiększony potencjał odporności na atak bakterii kwasotwórczych. Dlatego wzmocniona zębina może być nazwana „super dentin”, bo ma zdolność zapobiegania próchnicy pierwotnej (ryc. 4). Jeśli zakłada się, że strefa odporna na kwasy składa się z zębiny infiltrowanej żywicą, to może w niej zachodzić taka sama reakcja chemiczna wiązania hydroksyapatytu i kwasowego monomeru, a to prowadzi do wzrostu odporności na demineralizację po ataku kwasu. Grubość i gęstość kryształów mineralnych w ABRZ jest różna w zależności od badanych systemów wiążących. Może to być spowodowane różnymi reakcjami chemicznymi kwasowych monomerów obecnych w systemach samotrawiących. Shinohara i wsp. (10) podali, że grubszą warstwę ABRZ sąsiadującą z warstwą hybrydową można zaobserwować tylko wtedy, gdy zastosowano system wiążący uwalniający fluor. Fakt ten sugeruje, że jony fluorkowe uwalniane z systemu wiążącego mogą również przyczynić się do zwiększenia szybkości krystalizacji fosforanu wapnia i zmniejszenia szybkości rozpuszczania apatytu w ABRZ (11). Do tworzenia się „super zębiny” nie dochodzi jednak, gdy zębina była trawiona kwasem ortofosforowym przed aplikacją systemu wiążącego.
Ryc. 4. „Super zębina” powstała pod warstwą hybrydową (Źródło: Kuraray Noritake).
Wniosek
Obecność głębokiej próchnicy to sytuacja, gdy zalecane jest stosowanie łagodnych systemów samotrawiących z zawartością antybakteryjnego monomeru MDPB, 10‑MDP oraz fluoru.
Czy prosta i szybka technika aplikacji zwiększa szansę na sukces kliniczny?
Oczywiście im procedura jest krótsza, tym większa redukcja błędów. Niedokładności w przeprowadzaniu samych procedur mogą jednak zostać wyeliminowane tylko do pewnego stopnia. W dalszym ciągu bowiem złotym standardem pozostają systemy dwu‑buteleczkowe – zarówno w grupie Etch&Rinse, jak i Self Etch. Uniwersalne bondy, które zawierają duże stężenie monomeru 10‑MDP, wypełniacz, stabilny silan i fluor, także oceniane są pozytywnie, chociaż wymagają dłuższych obserwacji.
Dzięki stosowaniu systemów wiążących zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz postępując ściśle według informacji zawartych w instrukcjach użytkowania możemy teoretycznie osiągnąć maksymalną skuteczność bondu. Niestety w praktyce te sposoby są często niewystarczające. Należy bowiem wziąć pod uwagę krytyczne czynniki, które niestety nie są w pełni kontrolowane przez lekarzy dentystów. Klasycznym już przykładem jest problem oceny wilgotności zębiny mający duże znaczenie dla uzyskania maksymalnej efektywności systemów wiążących opartych na technice całkowitego wytrawiania. Ta grupa nazywana „Etch&Rinse” obejmuje systemy wiążące 4. oraz 5. generacji. Silna korelacja pomiędzy stopniem wilgotności tkanek a efektem działania tych bondów wynika z wymogów koncepcji „wilgotnego bondingu”, która narzuca pozostawienie zębiny w stanie naturalnej wilgotności po jej wytrawieniu, nie precyzując sposobu w jaki można to uzyskać.
Do przesuszania zębiny dochodzi po wypłukaniu z ubytku 36% kwasu fosforowego i zbyt intensywnym suszeniu. Jest więc ewidentnie skutkiem odparowania zbyt dużej ilości wody, zwłaszcza tej, która znajduje się pomiędzy włóknami kolagenowymi. Nadmierne suszenie zębiny powoduje zapadanie się odsłoniętych włókien kolagenowych (tzw. „gąbka kolagenowa”). Większość systemów wiążących nie jest w stanie przeniknąć przez zapadniętą sieć kolagenową (tzw. kolagenową warstwę mazistą) w celu utworzenia prawidłowej warstwy hybrydowej. System wiążący zwyczajnie pozostaje „na powierzchni” zapadniętej sieci kolagenowej. Kolagenowa warstwa mazista może ponadto blokować kanaliki zębinowe i uniemożliwiać prawidłową penetrację systemu wiążącego, co wpływa na nadwrażliwość pozabiegową. Te problemy rozwiązują współczesne, łagodne systemy samotrawiące i są zalecane do łączenia się z tkanką zębinową.
Czy można modyfikować czas aplikacji systemu wiążącego?
Czas pracy dla lekarzy dentystów często jest czynnikiem krytycznym przy wyborze materiału stomatologicznego, dlatego nic dziwnego, że ta zaleta jest szczególnie uwypuklana przez producentów. Na przykład Clearfil Universal Bond Quick (ryc. 5, 6) wystarczy nałożyć na powierzchnię tkanek, osuszać w czasie 10 sekund i spolimeryzować.
Kluczową sprawą wydaje się postępowanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w instrukcjach stosowania danego produktu. Tym niemniej często czas aplikacji, suszenia czy też naświetlania podawany jest w wersji najkrótszej, bez uwzględnienia konieczności modyfikacji ich w zależności od warunków klinicznych. Co więcej, aktualne piśmiennictwo zwraca uwagę na zasadność wydłużania pewnych istotnych dla trwałości wypełnienia parametrów aplikacyjnych. Dotyczy to chociażby polimeryzacji czy suszenia samotrawiących systemów wiążą-cych. Większość producentów zaleca 10‑sekundowy czas suszenia, podczas gdy piśmiennictwo sugeruje konieczność wydłużenia go do 20‑40 sekund ze względu na relatywnie dużą zawartość wody, która wymaga dłuższego czasu odparowywania niż etanol czy aceton. Selektywne trawienie szkliwa jest rekomendowanym algorytmem postępowania w pracy z łagodnymi uniwersalnymi systemami wiążącymi (pH > 2), co nie zawsze znajduje potwierdzenie w załączonej ulotce informacyjnej (1, 13). Dlatego wiarygodnym źródłem wiedzy, oprócz materiałów informacyjnych dostarczanych przez producentów, są zawsze artykuły mające charakter przeglądowy (meta‑analiza).
Ryc. 5. System wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
Wniosek
Jeśli trudne warunki kliniczne wymagają krótkiego protokołu aplikacji systemu wiążącego, sięgnij po uniwersalne systemy wiążące. Według aktualnego piśmiennictwa modyfikacje czasu aplikacji (wcieranie, suszenie) są dla wielu samotrawiących systemów wiążących konieczne.
Ryc. 6. System wiążący Clearfil Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc., Japonia).
PIŚMIENNICTWO