Peter Schouten

Ik ontvang regelmatig vragen over de intraorale reparatie van chippings bij porselein. Met oog op een succesvolle reparatie dient er serieus rekening te worden gehouden met verschillende essentiële zaken. De meest wezenlijke kwestie is wellicht inzicht in de primaire reden waarom de chipping zich voordeed. Als overbelasting bijvoorbeeld de belangrijkste reden is, dient daarmee rekening te worden gehouden tijdens de reparatie. Andere zaken die een rol spelen, zijn verwijdering van contaminatie, optimaal opruwen en chemische activering van het oppervlak, evenals het voorkomen van contaminatie tijdens de reparatie. Bovendien moet een rubberdam worden gebruikt om het werkgebied te isoleren.

BASISPRINCIPES VAN ADHESIE

Het succes van adhesieve procedures staat of valt met de toepassing van de juiste substanties en methoden. Voor een succesvolle behandeling vragen verschillende oppervlaktypes vaak om een andere aanpak. Voor adhesie gelden echter drie basisprincipes, die moeten worden nageleefd om optimale resultaten te bereiken:
1) mechanische retentie via een opgeruwd oppervlak;
2) chemische activering door middel van chemisch actieve substanties;
3) hoog-energiek hechtoppervlak voor een optimaal samenspel (bevochtigend vermogen) tussen het oppervlak en het toegepaste medium. Contaminatie tast het hechtend vermogen aan en dient altijd te worden voorkomen of verwijderd.

FRACTUURTYPES

De meest voorkomende fracturen betreffen uitsluitend porselein; bij andere fracturen zijn de substructuren in PFZ- of PFM-voorzieningen blootgesteld.
In veel gevallen gaat het slechts om beperkte chipping van het porselein, bijvoorbeeld bij de incisale rand. Om in dergelijke gevallen een duurzame reparatie te realiseren, dient het hecht-/reparatiegebied eerst met een fijn diamantfreesje te worden vergroot om een ruime afschuining te creëren. Een fine-grit freesje verdient de voorkeur boven een medium of ruwe versie; een groter aantal ondiepe groeven zorgt namelijk voor een optimaler hechtoppervlak dan een kleiner aantal diepere groeven. Extra opruwen van het adhesieve oppervlak door zandstralen met aluminiumoxide (korrelgrootte 50 μm, druk 2 bar) wordt sterk aanbevolen om het oppervlak verder te vergroten. Bij reparatie van porseleinchippings waarbij de substructuur is blootgesteld, dient serieus rekening te worden gehouden met de behandeling van meerdere substraten; dat betekent dat het reparatieprotocol hierop moet worden aangepast.

Reinig het opgeruwde gefractureerde oppervlak grondig. Hiervoor is KATANA™ Cleaner het product bij uitstek. Dit is een veilig en gebruiksvriendelijk product met een hoog reinigingsvermogen; het kan intra- en extra-oraal worden gebruikt voor allerlei tandheelkundige substraten. Na spoelen en grondig drogen is het oppervlak gereed voor de volgende stap, namelijk chemische activering. CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS bevat zowel silaan als MDP, en zorgt voor een effectieve behandeling van keramiek op siliciumbasis, metaaloxiden (zirkonium) en metalen. Na het aanbrengen en grondig drogen kan de composietrestauratie meteen - zonder een extra adhesieve stap - worden uitgevoerd. De composiet bij uitstek is een
duurzame flowable, namelijk CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. Dit product heeft een hoge buigsterkte, die zelfs hoger is dan die van de meeste pastacomposieten. Bovendien voegt het zich beter en gemakkelijker naar het oppervlak. Snel en gemakkelijk polijsten is, naast behoud van glans, ook een zeer gewaardeerde kwaliteit van CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow.

TIPS EN HANDIGHEIDJES

• Gebruik cofferdam om het werkgebied te isoleren
• Schuin de chipping nadrukkelijk af met een fijn diamantfreesje
• Ruw het adhesieve oppervlak op, bij voorkeur via zandstralen
• Reinig het hechtoppervlak met KATANA™ Cleaner
• Breng CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS aan op het volledige adhesieve vlak (inclusief blootgesteld zirkonium of metaal) en laat het goed drogen
• Dek blootliggend metaal af met een dunne laag CLEARFIL™ ST OPAQUER, gevolgd door lichtuitharding
• Gebruik een sterke flowable composiet zoals CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow voor de reparatie

Met Clearfil Majesty ES-2 is de kleurovergang tussen composiet en tandweefsel nagenoeg onzichtbaar. Het geheim daarvan zit hem in lichtdiffusietechnologie. Hoe werkt dit?

Alvorens dieper op de materie in te gaan, eerst iets meer over onze Clearfil Majesty ES-2 composieten. Alle CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 composieten zijn geschikt voor zowel anterieur als posterieur gebruik. De verschillende soorten binnen de ES-2 familie zijn uitstekend verwerkbaar, zakken niet in tijdens het modelleren en hebben een lange verwerkingstijd. Een zeer belangrijke eigenschap is het gemak waarmee restauraties opgaan in hun omgeving. Esthetische en duurzame restauraties zijn het resultaat.

In CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 worden twee verschillende soorten vulstof gebruikt. De basis wordt gevormd door bariumglas vulstofdeeltjes. Daarnaast zijn er prepolymerisaten van nanocomposiet als extra vulstofdeeltjes toegevoegd. Deze laatste soort noemen we lichtdiffusievulstof. Het zijn met name deze vulstofdeeltjes die zorgen voor verstrooiing van licht ín de composiet.

De manier waarop een restauratie zich, bij wijze van spreken, aanpast aan de kleur van het te restaureren element is niet bij alle composieten gelijk. De meeste composietfabrikanten beroepen zich op het zogenaamde kameleoneffect. Een composiet die voldoende translucent is laat licht door. De lichtreflectie via de caviteitswanden maakt dat de composietrestauratie de kleur aanneemt van het aangrenzende tandweefsel. Het kameleoneffect werkt prima in niet te grote caviteiten met voldoende omliggende tandstructuur. Zodra de caviteit relatief groot wordt of, zoals vaak bij frontrestauraties, bij het ontbreken van onderliggend tandweefsel, is het esthetisch effect beperkt. De helderheid laat dan te wensen over met een (te) grijze restauratie als resultaat.
Bij Kuraray doen we het anders.

Naast de geoptimaliseerde translucentie in CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 composiet zorgt de lichtdiffusietechnologie dat een restauratie naadloos aansluit op het aangrenzende tandweefsel. De mogelijkheden zijn door de combinatie van de twee parameters translucentie en lichtdiffusie veel uitgebreider dan alleen met translucentie.

Tandweefsel bestaat uit materiaal met verschillende opaciteiten. Glazuur is transparanter dan dentine. En het individuele transparantie-/opaciteitsniveau van deze twee structuren is ook niet altijd gelijk. Leeftijd, dikte van de massa en diverse in- en extrinsieke factoren spelen een rol.

Maak, afhankelijk van het te behalen doel een keuze uit één of meerdere CLEARFIL MAJESTY™ ES-2-familieleden. Maak uniforme, min of meer monochrome, restauraties met een composiet wat een brede kleur- en opaciteitsafdekking heeft. Bij esthetische restauraties met opaciteitsverschillen is een layeringsysteem noodzakelijk.

Kies CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium voor hoogesthetische restauraties met opaciteitsverschillen. Of CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal voor dagelijkse esthetische restauraties waar weinig of geen opaciteitsverschillen worden overbrugd.

Behalve voor het etsen van tandweefsel wordt fosforzuur ook veelvuldig gebruikt als intra- en extra-oraal reinigingsmiddel. Is fosforzuur wel altijd het juiste middel?

Directe restauraties

Veel bondingprocedures worden gedaan volgens het zelfetsprincipe. De zure monomeren in de primer en/of de bonding modificeren de smeerlaag en etsen het tandoppervlak in geringe mate. Hierdoor wordt zowel een chemische als mechanische hechting  gerealiseerd tussen de bonding en het tandweefsel.

Indien er contaminatie is opgetreden in de caviteit, dan is het onwenselijk om die met behulp van fosforzuur weg te nemen. Immers, hydroxyapatiet wordt weggeëtst uit het tandoppervlak, waardoor er geen chemische hechting meer kan plaatsvinden.

Katana Cleaner bevat een MDP-zout van triethanolamine, kortweg MDP-TEA en bevat ook nog ‘vrij’ MDP. Door het bijna neutrale karakter (pH 4,5) van KC zal er in tegenstelling tot bij gebruik van fosforzuur geen HAp worden verwijderd. Wel echter wordt eventuele speeksel- en/of bloedcontaminatie op effectieve manier geëlimineerd.

Indirecte voorzieningen

Voor glashoudende materialen als lithiumdisilicaat en veldspaatporselein is fosforzuur een beproefd middel om verontreinigingen, bijv. de neerslag die ontstaat bij het etsen ervan met HF, te verwijderen. Maar routinematig gebruik van fosforzuur om indirecte voorzieningen te ontdoen van contaminatie is mogelijk niet verstandig. Zo wordt het gebruik ervan op zirkoniumoxide zelfs afgeraden. Het beïnvloed de chemische hechting van gefosfateerde monomeren aan het zirkoniumoppervlak nadelig.

Bij het cementeren van prothetische voorzieningen met zelfhechtende cementen (bijv. PSAU) of cementen die gebruik maken van zelfetsende primers (Panavia f2.0 of V5) is het gebruik van fosforzuur op dentine niet geïndiceerd. Dit om de zelfde reden als bij directe restauraties.

Katana Cleaner is in tegenstelling tot fosforzuur 35% een niet schadelijk product. Onafhankelijk van het type tandstructuur, het soort restauratiemateriaal en de adhesieve procedure. Daarom is Katana Cleaner een universeel reinigingsoplossing om in uw procedures te integreren.

Zie ook mijn eerdere blog over fosforzuur.

De perfecte balans

Homogene nanostructuur - Superieur polijstbaar – Slijtvast

Katana™ AVENCIA™ Block is een hybride keramiek blok wat ontwikkeld is met het idee om gebruik te maken van de sterke punten van bestaande blokken en de bestaande nadelen geassocieerd met dit soort blokken te elimineren. Onze eisen bij de ontwikkeling waren een blok te maken wat gemakkelijk en glad te slijpen moest zijn. Uiteraard moesten de mechanische eigenschappen zeer goed zijn en streefden we een uitstekend glansbehoud na. Vanzelfsprekend moesten de voorzieningen gemaakt  van Katana™ AVENCIA™ Block betrouwbaar, adhesief te cementeren zijn.

Alle bestaande blokken, op één na (VITA™ Enamic), worden geproduceerd zoals directe tandheelkundige composieten worden gemaakt. Namelijk, gesilaniseerde vulstof die gemengd wordt met kunsthars. Vervolgens wordt de composiet tot een blok gevormd en dan gepolymeriseerd. Nadelen hiervan zijn een niet uniforme verdeling van de vulstofdeeltjes en een vergrote kans op luchtbelinsluiting.

Voor de productie van KAB maken we gebruik van een uniek procedé. De Filler Press and Monomer Infiltration methode, ontwikkeld door Koichi Okada en anderen. Het unieke van deze methode zit hem in de behandeling van de vulstof.

De vulstof, nanodeeltjes aluminiumoxide en siliciumoxide worden met een hoogwaardige, stabiele silaan voorbehandeld. Vervolgens wordt de vulstof tot een blok geperst en daarna gepenetreerd met kunsthars. Ten slotte worden de blokken met warmte gepolymeriseerd om een zo hoog mogelijke polymerisatiegraad te bereiken. Blokken die op deze manier worden gefabriceerd hebben een dichte, homogene en luchtbelvrije structuur.

GLAD
Door het hoge vulstofaandeel met vulstofdeeltjes van maximaal 40 μm, is Katana™ AVENCIA™ Blok niet alleen sterk, maar ook bijzonder gemakkelijk te slijpen. Het gladde slijpresultaat maakt de vervolgstap, het polijsten, een fluitje van een cent.

STERK
Van onze kennis en kunde van het silaniseren van vulstof hebben wij ook in Katana™ AVENCIA™ Block weer optimaal gebruik gemaakt. De silaan zorgt voor een optimale bevochtingscapaciteit van de vulstof. Hierdoor zijn we in staat om het vulstofaandeel te maximaliseren en dus het kunstharsaandeel zo laag mogelijk te houden. Belangrijk voor een langdurig sterk en stabiel prothetisch materiaal.

POLIJSTBAARHEID
De dichte, homogene en luchtbelvrije structuur van Katana™ AVENCIA™ Block zorgt ervoor dat de hoogglans die eenvoudig bereikt wordt met polijsten langdurig wordt behouden. Katana™ AVENCIA™ Block laat na 40.000 poetsbewegingen in de poetstest vrijwel geen teruggang in glans zien.

Werkstukken gemaakt uit Katana™ AVENCIA™ Block plakt u, voor een langdurig en betrouwbaar resultaat vanzelfsprekend met één van de producten uit de PANAVIA™-familie.

Composieten zijn er in vele soorten en van vele merken. De een is specifiek voor gebruik in de posterieure zone, de andere heet universeel te zijn en weer een andere is meer geschikt voor esthetische toepassing. Verschillende toepassingsgebieden voortvloeiende uit hoofdzakelijk de samenstelling van de composiet.

Bij een ‘esthetisch composiet’ is het vermogen zich als vanzelf aan te kunnen passen aan het aangrenzende tandweefsel een belangrijk voordeel. Majesty ES 2-gebruikers weten precies waar ik het over heb. Want als er één composiet is die als vanzelf in zijn omgeving opgaat is het wel Majesty ES 2.

Dit wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door het fenomeen dat we lichtdiffusie noemen. In Majesty ES 2 zitten verschillende soorten vulstoffen, waaronder lichtdiffusiedeeltjes. Afhankelijk van de opaciteit zitten er meer of minder van deze deeltjes in. De Dentin-variant heeft daarom de hoogste en de Enamel-variant de laagste hoeveelheid toebedeeld gekregen.

Op bijgaande afbeelding is het effect van lichtdiffusie goed te zien. In het geplastificeerde kaartje zitten drie schijfjes van < 1 mm dik composietmateriaal. De composiet aan de linkerkant is de meest translucente, wanneer het kaartje direct op de ondergrond ligt. De tekst is daardoorheen het beste te lezen. Vergroting van de afstand door middel van twee twee-euromunten laat het omgekeerde zien. Het resultaat is dat alleen bij Majesty de tekst als gevolg van de lichtdiffusie niet meer leesbaar is.

In de praktijk levert dat een restauratie op die naadloos overgaat in het aangrenzende tandweefsel.

Tijdens mijn presentaties wordt mij vaak gevraagd waarom klinisch onderzoek naar bondingsystemen wordt uitgevoerd in klasse V situaties.

De niet carieuze klasse V laesie is om meerdere redenen het meest geschikt voor dit soort onderzoek. De belangrijkste reden is onomstotelijk het feit dat deze laesies niet of nauwelijks macroretentie bieden. Immers wanneer een caviteit macroretentie biedt zal verlies van hechtsterkte in de bondinginterface niet automatisch resulteren in retentieverlies.

Andere belangrijke redenen zijn, in willekeurige volgorde, dat ze relatief veel voorkomen. Maar ook dat ze zich over het algemeen in een gemakkelijk te bereiken gebied bevinden en ze geen complexe restauratietechniek behoeven. De configuratiefactor is laag (ratio vrije versus gehechte vlakken) en levert dus weinig krimpspanning op. Ook is er zowel glazuur als dentine betrokken in de restauratie. Hoewel men in sommige onderzoeken de hechting aan glazuur probeert te beperken (zoals in: Van Dijken et al. Clinical long-term retention of etch-and-rinse and self-etch adhesive systems in non-carious cervical lesions. A 13 years evaluation. Dent Mat 2007).

De beoordeling van de restauratie vindt vervolgens periodiek plaats. Er wordt gekeken naar, uiteraard retentieverlies. Soms ook worden de restauraties beoordeeld op randaansluiting, randverkleuring en esthetiek.

Wanneer een restauratie verloren is gegaan, wordt dit genoteerd als een faling. De overleving / levensduur van de restauratie wordt uitgedrukt in een zgn. annual failure rate.
Bijvoorbeeld, een AFR van 4.6 betekent dat gedurende de looptijd van het onderzoek 4,6% van de restauraties per jaar verloren is gegaan.

Fosforzuur, ook wel orthofosforzuur, is een materiaal dat regulier in de tandartspraktijk wordt toegepast. Meestal in een concentratie tussen de 30% en 40%. Het is een bewezen materiaal om glazuur mee te etsen (Buonocore 1955). Het kent echter ook gevaren, want contact met ogen en huid kan hevige irritatie, blaarvorming en brandwonden opleveren.
Fosforzuur moet alleen daar waar het voor bedoeld is worden aangebracht. Een goede controle over het materiaal is van groot belang. Enkele tips voor het gebruik van fosforzuur:

1. Gebruik bij voorkeur een gekleurde gel en dan het liefst in een thixotrope variant.
2. De toepassing van een cofferdam is aan te bevelen.
3. Laat de patiënt een beschermbril dragen. Uiteraard dragen ook de behandelaars een beschermbril.
4. Wanneer de etsgel wordt verwijderd, zuig dan eerst de grootste hoeveelheid weg met de speekselzuiger zonder dopje. Spoel daarna schoon onder constante afzuiging met de nevelzuiger.
5. Mocht de etsgel onverhoopt toch op de huid (of nog erger in de ogen) komen, spoel dan net zolang met een ruime hoeveelheid water tot er geen pijn meer in het betreffende gebied wordt gevoeld. Het wordt in dit geval aanbevolen om verdere medische hulp in te roepen.

Dit artikel is gebaseerd op een publicatie in British Dental Journal Vol 217 No.2 Jul 25 2014
Link naar de publicatie.

Deze vraag uit de praktijk beantwoord ik graag aan de hand van een recent onderzoek van Garcia et al. Zij onderzochten het effect van drie verschillende desensitizers op de hechtsterkte van een composietcement aan dentine.

Ze concludeerden dat het effect materiaalafhankelijk is.  Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer) en Super Seal (Phoenix Dental) verlaagden de hechtsterkte, terwijl Teethmate™ Desensitizer (Kuraray Noritake) de hechtsterkte verbeterde. De onderzoekers achten het uiteraard wel noodzakelijk om meer onderzoek te doen naar het mechanisme van Teethmate™ Desensitizer, een calciumfosfaathoudend cement.

Klinische significantie:

Het calciumfosfaathoudende materiaal Teethmate™ Desensitizer kan dienen als een bruikbare, nieuwe generatie desensitizer voor gebruik voorafgaande aan het cementeren van indirecte restauraties.

Klik hier voor het onderzoeksabstract.