Historien, nuläget och framtiden för adhesiv tandvård - Intervju med Prof. Bart Van Meerbeek
Som en av huvudredaktörerna för Journal of Adhesive Dentistry, är Prof. Bart Van Meerbeek en av de mest respekterade auktoriteterna inom ämnet dentala bondingmaterial. Här diskuterar han hur de har utvecklats över de tre senaste decennierna och hur framtiden för adhesiv tandvård kan tänkas se ut.
Prof. Van Meerbeek, hur har bondingmaterialen förändrats och utvecklats sedan du först började studera dem?
Jag tror att de stora framstegen den dentala adhesiva teknologin gjort under de senaste 30 åren, och framför allt bondingmaterialens utveckling, har haft en stor påverkan på tandvården i allmänhet och självklart på den restaurativa tandvården i synnerhet. Många av de nuvarande restaurativa dentala procedurerna drar nytta av adhesiva material och tekniker och har avancerat betydligt jämfört med när jag skrev min avhandling för mer än två decennier sedan på ämnet adhesion till dentin. Adhesion till emalj är, naturligtvis, relativt lätt att åstadkomma i jämförelse med adhesion till dentin och, när jag först började forska på detta ämne, var jag begränsad till att utföra kliniska tester där vi konfronterades med ett relativt högt antal förlorade restaurationer på kort tid. Jag har haft turen att på nära håll kunna följa den utveckling dental bonding har genomgått, efter att ha bedrivit forskning inom det här fältet i närmare 30 år nu.
Vid en tidpunkt, började forskningsvärlden inse att det finns ett “smear layer” i mellanskiktet, som uppstår vid preparation av kaviteten, och detta lager inverkar på bindningen. Om du vill uppnå en framgångsrik mikromekanisk och kemisk bindning till substansen, behöver du först göra något åt detta smear layer.
Därefter, kom tiden för conditioners och primers. Tidigare hade de verksamma i den restaurativa vården varit lite rädda för att använda fosforsyra, på grund av dess potential för pulpairritation. Men mer och mer, började tandläkare att använda etsmedel som innehöll denna kemikalie, såväl som primers som effektivt förbättrade bindningen mellan det adhesiva resinet och dentin. Efter att ha uppnått en utmärkt bondingeffekt med flerstegsadhesiver i laboratoriet, vilket senare bekräftades i kliniska studier, fokuserade den fortsatta designen och utvecklingen av adhesiva material på förenkling och förkortning av bondingprocedurerna.
Ur detta kom två typer av adhesiver, som använde två olika metoder för bonding, att utvecklas: etsa-och-skölj-adhesiver och de självetsande, eller etsa-och-torka-adhesiver. Den senaste generationen av universaladhesiver låter nu tandläkaren välja vilken av de två metoderna som ska användas, med samma adhesiv.
Vilka fördelar ger bondade restaurationer jämfört med mer traditionella metoder?
Bondade restaurationer är minimalt invasiva – tandläkaren behöver inte avlägsna frisk vävnad för att skapa underskär för att hålla restaurationen på plats, vilket tillåter en mer konservativ approach. Att behålla så mycket emalj som möjligt ska vara ett mål för alla restaurativa procedurer, eftersom den helt enkelt är den bästa vävnaden att bonda till. Trots att bonding till dentin alltid har varit mer utmanande och faktiskt har bromsat våra strävanden under lång tid, kan adhesiv restauration av tänder, även innefattande effektiv bonding till dentin, numer uppnås på ett pålitligt, förutsägbart och hållbart sätt.
Tillsammans med mycket framgångsrik implantologi för att ersätta saknade tänder, vilket minskar behovet av broar, har restaurationer av enstaka tänder ökat avsevärt i antal. Bonding gynnade ytterligare övergången från vävnadsinvasiva kronor till vävnadsbevarande partiella tandrestaurationer, eftersom moderna adhesiver kan hålla dessa partiella restaurationer på plats på ganska flata och även icke-retentiva ytor. Bondingprocedurer tillåter dessutom att man uppnår restaurationer med ett mer naturligt utseende, genom tekniker att adhesivt cementera estetiska restaurationer av glaskeramik och även starka zirkoniakeramer, som inte ens de längre kan anses vara omöjliga att bonda.
Vad är din åsikt angående den nuvarande generationen av universella adhesivsystem?
Jag tycker att den här generationen adhesiver är mycket bra, men att de fortfarande inte alltid är lika bra som den mer traditionella gyllene standarden med tvåstegs självetsande eller trestegs etsa-och-sköIj-adhesiver vad beträffar den verkliga potentialen för bonding till dental vävnad. Jag ser det dock som positivt att många av dessa universaladhesiver har integrerat MDP-monomeren, vilken bör anses vara en av de mest funktionella monomerer som finns i dag, även om den behöver finnas i hög koncentration och med hög renhet.
MDP-monomeren är, i generall mening, även förträfflig för bonding till zirkonia. När det handlar om bonding till olika typer av keramer såväl som resinbaserade kompositmaterial, är det alltid värdefullt att veta vilka universaladhesiver som innehåller silan och sägs inte längre vara i behov av ytterligare förbehandling av restaurationen. Detta ger fördelarna med lägre teknikkänslighet och färre steg i proceduren – förutsatt att de, faktiskt, fungerar. Det finns nya vetenskapliga bevis för att de silan som ingår i dagens sura vattenbaserade universaladhesiver, dock inte är tillräckligt stabila. Lyckligtvis pågår forskning för att utveckla nya universaladhesiver som innehåller andra silaner med högre stabilitet i vatten och vid högre surhetsgrad.
Framför allt, tror jag att en primer för restaurationer som innehåller en hög koncentration av silan tillsammans med MDP-monomeren fortfarande är mer effektiv än många universaladhesiver för bonding till restaurationsmaterial, eftersom dessa universaladhesiver kan innehålla flera andra ingredienser som skapar en slags konkurrens inom materialet att nå och interagera med substratets yta, vilket leder till sämre bindning.
Ett annat tillkortakommande för universaladhesiver är deras tunna fimtjocklek och relativt höga hydrofilicitet, vilket gynnar vattenupptag och därmed gör dem känsliga för hydrolytisk nedbrytning. I ljuset av detta, är det viktigt att notera att när en viskös och hydrofob flytande komposit appliceras på en universaladhesiv, kan det i viss mån kompensera för detta och tillåta att en hållbar bindning uppstår.
År MDP-monomeren avgörande för den slutliga framgången för universaladhesiver? Finns det andra faktorer som kan påverka detta?
Nåväl, det är väldigt klart att MDP-monomeren är en av de mest effektiva monomererna som finns, tack vare dess primära kemiska bindningspotential till hydroxylapatit. Hur som helst, så finns det signifikanta skillnader på MDP-monomerernas renhet och koncentrationsnivåer i dessa produkter, faktorer som påverkas av om monomeren är syntetiserad av företaget självt, eller om den processen är outsourcad. I grund och botten, en universell adhesiv som innehåller en hög koncentration av mycket ren MDP-monomer borde fungera bäst.
Finns det några specifika fördelar som utmärker självetsande adhesiver?
Den största fördelen är att de inte tar bort all hydroxylapatit och mineraler som finns i dentinet och håller på så sätt det svagare dentinala kollagenet skyddat. Etsning med fosforsyra resulterar i relativt djup och total demineralisering med exponering av kollagenet, vilket gör bindningen mer benägen att degradera. Att delvis behålla mineraler runt kollagenet med användning av en milt självetsande adhesiv tillåter dessutom att att en stark jonbindning uppkommer, i synnerhet när adhesiven innehåller den funktionella monomeren MDP. Man ska dessutom vara medveten om att, även om kemisk bindning inte nödvändigtvis leder till högre bindningsstyrka, kan den skapa bättre hållbarhet på lång sikt.
Vad ser du som nästa steg för den adhesiva tandvården?
En möjlighet är att reducera antalet steg i adhesionsprocessen, med det slutliga målet att ha självadhesiva restaurationsmaterial. Det har skett en utveckling i denna riktning, inklusive studier och kommersiella produkter, men produkterna har inte alltid visat sig vara speciellt effektiva och bindningens hållbarhet har varit oklar. Nu dock, kommer nyare material på marknaden med anspråk på att kunna användas utan någon förbehandling. Deras kliniska effektivitet måste, icke desto mindre, fortfarande bevisas och garanteras innan sådana självadhesiva restaurationsmaterial kan användas som verkliga alternativ i rutinerna för den dagliga praktiken.
En annan möjlighet, och en nuvarande hype inom forskning och utveckling, är utvecklingen av bioaktiva adhesiver. Många dentala forskare och många företag vill att adhesiver inte bara ska ge en god bindning, utan även ha vissa terapeutiska fördelar. Vad exakt en bioaktiv adhesiv egentligen är beror på vem du pratar med. Vissa forskare tycker att de ska ha antibakteriella egenskaper, medan andra konstaterar att remineralisering av dentin och interaktion med pulpaceller krävs för att de ska kvalificera som “bioaktiva”. Vi behöver definitivt undersöka om det är möjligt att vi kan ge dessa material dessa ytterligare egenskaper, men på ett villkor: att de adhesiva materialen inte tappar något av sin ursprungliga bindningsförmåga. Detta är, enligt min åsikt, den största utmaningen för den framtida adhesiva tandvården.
