Rapport de cas du Dr. José Ignacio Zorzin.
Rationaliser les flux de travail cliniques : c'est la principale raison de l'utilisation de produits universels en dentisterie adhésive. Ils conviennent à un large éventail d'indications et à différentes techniques d'application, remplissent leurs fonctions avec moins de composants que les systèmes conventionnels et impliquent souvent moins d'étapes dans la procédure clinique. Les adhésifs universels en sont un exemple frappant.
Comment les adhésifs universels contribuent-ils à la rationalisation des flux de travail ?
Lors de la restauration des dents avec une résine composite, le matériau de restauration subit une rétraction volumétrique lors du durcissement. En collant le matériau de restauration à la structure de la dent à l'aide d'un adhésif, on évite les conséquences négatives de cette rétraction - formation d'un espace marginal, fuite et coloration marginales, problèmes d'hypersensibilité et développement de caries secondaires. Les premiers systèmes de collage disponibles sur le marché dentaire étaient des adhésifs à mordancer et à rincer, qui se composaient généralement de trois éléments : un mordant acide, un apprêt et un adhésif séparé. Les générations suivantes combinaient le primaire et l'adhésif dans un seul flacon, ou étaient des adhésifs auto-mordançants à deux ou un seul flacon. Les adhésifs universels (également appelés adhésifs multimodes) peuvent être utilisés avec ou sans un mordant séparé à base d'acide phosphorique.
Fig. 1. Rétrécissement volumétrique des restaurations en résine composite et ses conséquences cliniques.
Le choix de la technique dépend de l'indication et de la situation clinique. Dans la plupart des cas, les meilleurs résultats sont obtenus après un mordançage sélectif de l'émail1. Le collage sur l'émail est généralement plus efficace lorsque l'émail est mordancé à l'acide phosphorique, alors que l'application d'acide phosphorique sur de grandes surfaces de dentine comporte le risque de mordre plus profondément que l'adhésif n'est capable d'hybrider. Cependant, lorsque la cavité est petite, l'application sélective du mordant à l'acide phosphorique sur la surface de l'émail peut s'avérer impossible, de sorte qu'une approche de mordançage total est la plus appropriée. Enfin, dans le contexte de la réparation, l'approche auto-mordançante peut être le premier choix, car l'acide phosphorique peut nuire à la force d'adhérence de certains matériaux de restauration en bloquant les sites de liaison. L'utilisation d'un adhésif universel permet de traiter tous ces cas de manière appropriée, car la technique de mordançage la mieux adaptée peut être sélectionnée dans chaque situation.
Hormis les différences liées à l'utilisation ou non d'un mordant à l'acide phosphorique sur la surface de collage de l'émail ou de l'émail et de la dentine, la procédure clinique est toujours similaire avec le même adhésif universel. Le cas clinique suivant sert à illustrer comment procéder avec CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) en mode de mordançage sélectif de l'émail, et il comprend quelques détails sur le mécanisme sous-jacent de l'adhésion.
Comment procéder au mordançage sélectif de l'émail ?
Un exemple clinique.
Ce patient s'est présenté avec une incisive latérale maxillaire fracturée et a heureusement emporté le fragment avec lui. Il a donc été décidé de coller le fragment à la dent à l'aide d'une résine composite fluide et esthétique.
Fig. 2. Patient présentant une fracture de l'incisive latérale maxillaire.
Fig. 3. Gros plan de la dent fracturée.
Fig. 4. Champ de travail isolé par une digue.
Comme une bonne isolation du champ de travail facilite la vie du praticien dentaire, une digue en caoutchouc a été placée à l'aide de la technique de la digue divisée. Cette technique fonctionne bien dans la région antérieure du maxillaire, car le risque de contamination par la salive du palais est minime. Une fois la digue en caoutchouc placée, les surfaces de collage ont dû être légèrement rugueuses pour rafraîchir la dentine. Comme les surfaces étaient également légèrement contaminées par du sang et qu'il est important d'avoir une surface complètement propre pour le collage, KATANA™ Cleaner a ensuite été appliqué sur la structure dentaire, frotté sur les surfaces pendant dix secondes, puis rincé. L'agent nettoyant contient du sel MDP dont les caractéristiques tensioactives permettent d'éliminer toutes les substances organiques du substrat. Le fragment a été fixé sur un plugger en forme de boule avec du composite (polymérisé) et également nettoyé avec KATANA™ Cleaner.
Fig. 5. Nettoyage de la dent ...
Fig. 6. ... et du fragment avec KATANA™ Cleaner.
Il s'en est suivi un mordançage sélectif de l'émail de la dent et du fragment pendant 15 secondes. Lorsque le mordançage sélectif de l'émail est le but recherché, il est essentiel de choisir un mordant de consistance stable (non liquide) - une propriété offerte par la seringue K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Les deux surfaces ont été soigneusement rincées et légèrement séchées avant d'appliquer le CLEARFIL™ Universal Bond Quick par un mouvement de frottement. Cet adhésif est vraiment rapide : les résultats de l'étude montrent que la liaison établie immédiatement après l'application est aussi forte et durable qu'après un frottement important dans la structure dentaire pendant 20 secondes.2,3 La couche d'adhésif a été soigneusement séchée à l'air pour obtenir une couche très fine et finalement polymérisée sur la dent et sur le fragment.
Fig. 7. Etching sélectif de l'émail de la dent ...
Fig. 8. ... et du fragment avec l'acide phosphorique.
Fig. 9. Application...
Fig. 10. ...de l'agent de liaison universel.
Fig. 11. Polymérisation de la couche adhésive ultrafine sur la dent ...
Fig. 12.... et sur le fragment.
Qu'arrive-t-il à la dentine dans le mode de mordançage sélectif de l'émail (ou auto-mordançage) ?
Après la préparation de la surface ou le dépolissage, il y a une couche de boue dentinaire à la surface de la dentine qui occlut les tubules dentinaires, forme des bouchons de boue dentinaire qui protègent la pulpe et empêche les fluides d'affecter l'adhérence. Lors de l'automordançage de la dentine avec un adhésif universel, cette couche de boue dentinaire est infiltrée et partiellement dissoute par la formulation d'automordançage douce (pH > 2) de l'adhésif universel. En même temps, l'adhésif infiltre et déminéralise la dentine péritubulaire. L'acide attaque l'hydroxyapatite au niveau des fibrilles de collagène, dissout le calcium et le phosphate et agrandit ainsi la surface. Ensuite, le 10-MDP contenu dans la formulation réagit avec les ions calcium (et phosphate) chargés positivement. Cette interaction ionique est responsable de la liaison entre la dentine et le méthacrylate et donc de la formation de la couche hybride.4,5
Dans le mode de mordançage total, l'acide phosphorique est responsable de la dissolution de la couche de boue dentinaire et de la déminéralisation de l'hydroxyapatite. Cela entraîne un effondrement des fibrilles de collagène, qui doivent être réhydratées par l'adhésif universel appliqué à l'étape suivante. Si l'acide pénètre plus profondément dans les structures que l'adhésif, les fibrilles de collagène resteront effondrées. Il en résultera très probablement des problèmes cliniques, notamment une sensibilité post-opératoire6.
Lors de l'application du système adhésif, le praticien dentaire pense rarement à ce qui se passe à l'interface7. Pourtant, tout utilisateur d'un adhésif universel devrait être conscient du fait qu'il se passe beaucoup de choses à cet endroit. C'est pourquoi il est si important d'utiliser un matériau de haute performance aux propriétés bien équilibrées et de respecter strictement les protocoles recommandés.
Fig. 13. Représentation schématique de la dentine après la préparation de la dent : la couche de boue dentinaire supérieure, avec ses bouchons de boue dentinaire occluant les tubules dentinaires, protège la pulpe et empêche les fluides d'être libérés dans la cavité.
Fig. 14. Représentation schématique de la dentine après l'application d'un adhésif universel contenant du 10-MDP : la formulation auto-mordançante douce dissout et infiltre partiellement la couche de boue dentinaire, tout en déminéralisant et en infiltrant la dentine péritubulaire5.
Dans le cas présent, la dent et le fragment devaient maintenant être reconnectés. Pour ce faire, CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) a été appliqué sur la structure de la dent. Le fragment a ensuite été repositionné à l'aide d'un index en silicone, maintenu dans la bonne position à l'aide d'une pince et photopolymérisé. Pour obtenir une marge lisse et une surface brillante, la restauration a été simplement polie. Le patient s'est présenté après un an et demi pour un rappel et la restauration était toujours en parfait état.
Fig. 15. Reconnexion du fragment avec la structure de la dent.
Fig. 16. Résultat du traitement.
Pourquoi est-il important de respecter les protocoles spécifiques au produit ?
Les adhésifs universels contiennent un grand nombre de technologies différentes dans un seul flacon. Si ce fait permet aux utilisateurs de rationaliser leurs procédures cliniques, il requiert également une attention particulière. Comme tout matériau hautement développé, les adhésifs universels doivent être utilisés conformément aux protocoles recommandés par le fabricant. En général, les matériaux ne fonctionnent bien que sur des surfaces absolument propres, tandis que la contamination par le sang et la salive est susceptible de réduire considérablement la force d'adhérence. Selon le type d'adhésif universel, l'application active est également importante, tout comme le séchage à l'air et la polymérisation de la couche d'adhésif. En outre, il faut veiller à utiliser le matériau dans son état d'origine, ce qui signifie qu'il doit être appliqué directement à partir du flacon pour éviter l'évaporation prématurée du solvant ou des réactions chimiques. En respectant ces règles, les adhésifs universels offrent plusieurs avantages, allant de la rationalisation des procédures à la simplification de la gestion des commandes, en passant par une plus grande durabilité, puisque moins de bouteilles sont nécessaires et risquent d'être périmées avant d'être utilisées.
Dentiste :
DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN
Le Dr José Ignacio Zorzin a obtenu son diplôme de dentiste à l'université Friedrich-Alexander d'Erlangen-Nürnberg, en Allemagne, en 2009. Il a obtenu son doctorat (Dr. med. dent.) en 2011 et en 2019 son habilitation et sa venia legendi en odontologie conservatrice, parodontologie et odontologie pédiatrique ("Materials and Techniques in Modern Restorative Dentistry"). Le Dr Zorzin travaille depuis 2009 à la clinique dentaire 1 pour la dentisterie opératoire et la parodontologie, à l'hôpital universitaire d'Erlangen. Il enseigne à l'université Friedrich-Alexander d'Erlangen-Nuremberg dans le domaine de la dentisterie opératoire, où il dirige des cours cliniques et précliniques. Ses principaux domaines de recherche sont les composites de collage auto-adhésifs à base de résine, les adhésifs pour la dentine, les composites à base de résine et les céramiques, et il publie dans des revues internationales à comité de lecture.
Références
1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.
