La restauration de la surface occlusale des dents postérieures tout en préservant la morphologie naturelle et en rétablissant des contacts occlusaux corrects a toujours été un défi pour les praticiens dentaires. La stratification à main levée nécessite une connaissance de l'anatomie de la dent, des compétences en matière de manipulation des composites et de l'expérience. Lorsque la surface occlusale d'une dent est endommagée au début du traitement (comme c'est généralement le cas pour les dents présentant de grandes cavités MOD) ou qu'une augmentation de la dimension verticale de l'occlusion est prévue (par exemple, pour les dents très usées), l'utilisation de la technique d'injection fluide peut être une alternative appropriée. Elle accélère et facilite réellement le processus de construction de la restauration jusqu'à une forme naturelle, mais nécessite une planification et une préparation approfondies. Dans les cas où la surface occlusale est intacte, la technique du tampon peut être le premier choix.

TECHNIQUE DU COMPOSITE FLUIDE INJECTE : CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Il appartient à l'utilisateur de planifier exactement les restaurations à réaliser par injection fluide et comment mettre en œuvre ce plan : il est possible d'opter pour un wax-up conventionnel ou d'utiliser des outils numériques lors de la phase de planification. Les logiciels de conception dédiés offrent l'avantage de faciliter la création d'une forme et d'une morphologie naturelles de la restauration souhaitée et permettent d'établir une relation occlusale idéale. Une fois le wax-up prêt, il doit être transféré dans la bouche du patient. Pour ce faire, on utilise un modèle imprimé ou classique avec le wax-up, qui sert de base à la production d'un moulage ou d'une gouttière en silicone. Cette gouttière est ensuite utilisée intra oralement pour l'injection du composite fluide. Pour permettre une bonne photopolymérisation à travers la gouttière, le matériau de la gouttière doit être aussi transparent que possible.

CONSIDÉRATIONS SPÉCIFIQUES À LA ZONE

Dans la zone postérieure, une gouttière composée de deux matériaux différents, « gouttière double » - une structure interne souple en silicone et une coque externe dure - peut être conseillé. Grâce à sa stabilité dimensionnelle supérieure à celle d'une gouttière en silicone mou, il est possible d'exercer une pression sur la gouttière pour l'adapter correctement aux dents isolées et aux tissus mous sans risquer de modifier la forme de la dent. La figure 1 montre une telle gouttière sur et à côté d'un modèle imprimé. Il se compose d'une coque dure en acrylique et d'une structure interne souple en silicone 

transparent (par exemple EXACLEAR™, GC). Pour la fabrication, une unité de polymérisation hydraulique sous pression de grande capacité conçue pour être utilisée avec des résines autopolymérisables (Aquapres™, Lang Dental) a fait ses preuves : elle assure une reproduction très précise du wax-up (numérique).

Fig 1. Modèle imprimé et gouttière en silicone

La reconstruction des dents postérieures à l'aide de la technique d'injection de composite fluide nécessite l'élimination préalable de toutes les lésions carieuses et la reconstruction des surfaces proximales pour rétablir les points de contact. Le composite injecté sert donc exclusivement à restaurer la surface occlusale. Lorsque plusieurs dents sont traitées, une procédure en deux étapes est recommandée pour permettre une séparation correcte des dents. Le blocage des surfaces proximales sous le point de contact avec du téflon réduira la quantité de matériau en excès dans ces zones et facilitera le nettoyage et la préparation des surfaces proximales après l'injection du composite fluide. Les lésions occlusales proximales et plus profondes doivent être restaurées à l'aide d'une matrice, d'un coin et d'un anneau.

PROTOCOLE CLINIQUE

Un protocole clinique possible est illustré dans les figures 2 à 5 : après l'excavation des caries et la préparation des dents, des matrices sectionnelles, des coins et des anneaux ont été placés pour permettre le traitement simultané des cavités mésiales et occlusales. Après le mordançage et l'application de l'adhésif universel CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.), les cavités ont été restaurées avec CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low dans la teinte A1 et CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal dans la teinte U. La cavité distale de la première molaire a été remplie lors de la dernière étape de la procédure de modelage à main levée. Afin de restaurer les surfaces occlusales dans leur dimension verticale d'origine, une dent sur deux a été isolée avec une digue et la molaire exposée a été mordancée (technique de mordançage total avec la seringue K-ETCHANT, Kuraray Noritake Dental Inc.). « La gouttière double » a été positionné avec une certaine pression et le composite fluide (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low) a été injecté. Une fois la photopolymérisation terminée, il a été possible de retirer la gouttière, d’éliminer les excès, de faire les finitions et polir la restauration avant de répéter la procédure pour la molaire adjacente.

Fig 2. Restauration de deux molaires : préparation des dents et excavation des caries.

Fig 3. Restauration de deux molaires : obturation des cavités proximales et occlusales.

Fig 4. Restauration de deux molaires : rétablissement de l'occlusion à l'aide de la technique d'injection fluide.

Fig 5. Approche alternée : Restauration de la deuxième molaire par injection de composite fluide.

DISCUSSION

L'utilisation de la technique d’injection du composite fluide  permet une restauration rapide des dents et l'établissement de contacts occlusaux précis. Cela réduit le temps consacré au modelage des surfaces occlusales et minimise le risque d'un traitement prolongé en raison d'un besoin répété d'ajustements occlusaux. Outre le gain de temps, cette technique permet de restaurer un plus grand nombre de dents en un seul rendez-vous. L'esthétique de ce type de restauration peut être quelque peu limitée : un praticien compétent est en mesure d'obtenir de meilleurs résultats esthétiques sur la surface occlusale. Cependant, avec un wax-up détaillé et un modèle de haute qualité, il est possible d'obtenir de très bons résultats. La qualité de la surface des modèles imprimés peut être améliorée en ajustant les paramètres d'impression, y compris la hauteur de la couche. L'utilisation d'une unité de polymérisation à pression hydraulique pour la production de gouttière en silicone augmente encore la qualité de la surface occlusale.

Lorsque la planification et la mise en œuvre sont correctes, la surface occlusale et les contacts établis reflètent l'anatomie naturelle sans qu'il soit nécessaire de procéder à des ajustements (Fig. 7). En particulier lors de la restauration d'un quadrant entier, il est possible d'augmenter l'efficacité en optant pour la technique d'injection du composite fluide. Cela permet de réduire considérablement le nombre de rendez-vous et le temps passé au fauteuil (Fig. 8).

TECHNIQUE DU TAMPON : CONSIDÉRATIONS

Si la surface occlusale de la dent est intacte, un wax-up peut ne pas être nécessaire. Dans ce cas, la meilleure stratégie consiste à dupliquer ce qui est en place avant d'entamer le traitement. Un composite fluide ou de la digue liquide peut être utilisée à cette fin. Il est important d'enduire la surface de la dent de gel de glycérine avant d'appliquer le matériau. Cela facilitera la séparation du tampon de la dent. Il est toujours conseillé de créer un tampon qui couvre non seulement les détails qui doivent être enregistrés et reproduits, mais qui s'étend également sur les cuspides. Cela offre une meilleure stabilité lors de la phase de restauration.

PROTOCOLE CLINIQUE

Les figures 9 à 11 illustrent une procédure clinique possible. Dans ce cas, une molaire présentant une lésion carieuse occlusale devait être restaurée. La surface de la dent a été nettoyée et une fine couche de gel de glycérine a été appliquée, suivie d'une épaisse couche de digue liquide, qui a recouvert toute la surface occlusale. Un micro-applicateur a ensuite été immergé dans le matériau et le tampon a polymérisé. Après la préparation, le mordançage et l'application de l’adhésif, la cavité a été restaurée avec un composite fluide (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low dans la teinte A2). Lorsque 

la cavité est plus importante et en fonction des préférences personnelles, un composite en pâte (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal) peut également être utilisé. Avant la photopolymérisation du composite, la surface occlusale a été recouverte de téflon et le tampon pressé dessus. Après une pression ferme, le téflon et l'excès de matériau ont été retirés et la restauration a été polymérisée. Cette restauration reproduit fidèlement la surface occlusale et n'a nécessité aucun ajustement occlusal.

Fig 6. Empreinte avec digue liquide

Fig 7. L'empreinte

Fig 8. Procédure de restauration : de la préparation au collage.

Fig 9. Procédure de restauration : obturation avec un composite fluide.

Fig 10. Procédure de restauration : duplication de la surface occlusale originale à l'aide du tampon.

Fig 11. Dent avant et après traitement par la technique du tampon.

CONCLUSION

Les techniques qui ajoutent de la simplicité et de l'efficacité aux procédures cliniques sont toujours les bienvenues dans l'environnement d'un cabinet très occupé. En fonction des informations disponibles au début du traitement et du nombre de dents à restaurer, la technique du composite injecté  ou la technique du tampon peuvent constituer un choix idéal. Elles sont faciles à mettre en œuvre et accélèrent la procédure clinique, mais surtout, elles permettent d'obtenir des résultats prévisibles. Cela permet de gagner du temps lors de la phase de finition et de minimiser le risque de retouches répétés, évitant ainsi à toutes les personnes concernées des rendez-vous supplémentaires et de la frustration. Les deux techniques méritent d'être intégrées dans les procédures cliniques, en particulier pour les praticiens ayant une expérience limitée du modelage à main levée et pour ceux qui recherchent un maximum de confort pour leurs patients.

Chirurgien-dentiste :

MICHAL JACZEWSKI

Michał Jaczewski a obtenu son diplôme à l'université de médecine de Wroclaw en 2006 et dirige aujourd'hui son cabinet privé dans la ville de Legnica, en Pologne. Il est spécialisé dans la dentisterie mini-invasive et la dentisterie numérique et est le fondateur de l'école d'occlusion biofonctionnelle. Il y donne des conférences et organise des ateliers axés sur le traitement complet des patients.

• 23 oct. 2024