Case by Jotautas Kaktys, DDS

An endodontically treated, structurally compromised mandibular molar with recurrent failure of direct composite restorations presents both biomechanical and aesthetic challenges. In patients with parafunctional habits such as bruxism, excessive tensile forces further increase the risk of fracture. This case report describes a minimally invasive, cost-conscious approach using a CAD/CAM hybrid material (KATANA™ AVENCIA™ Block 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) to restore function, strength, and aesthetics while preserving remaining tooth structure.

CASE EXAMPLE: INITIAL SITUATION

The patient presented with a structurally compromised mandibular first molar and reported repeated failure of composite restorations, as well as dissatisfaction with aesthetics (Figs. 1 to 3). Longevity, strength, and cost-effectiveness of the treatment were key concerns.

Clinical findings, including worn canines and multiple cervical lesions, indicated a bruxing patient with group guidance during lateral movements, leading to excessive tensile stress and increased fracture risk. An indirect restoration with cusp coverage was indicated. Due to financial limitations and uncertain endodontic prognosis, a CAD/CAM hybrid material KATANA AVENCIA Block 2 ML (Kuraray Noritake Dental Inc.) in the shade A3 (Fig. 4) was selected.

Fig. 1. Initial situation: Buccal view of the mandibular first molar in need of treatment due to a cervical lesion and a leaking composite restoration.

Fig. 2. Buccal view of the teeth in occlusion.

Fig. 3. Occlusal view of the tooth revealing a number of defects.

Fig. 4. Shade selection: Image taken with the A3 tab of the VITA classical A1-D4 shade guide for communication with the dental technician.

TOOTH PREPARATION AND IMMEDIATE DENTIN SEALING

Preparation was kept minimally invasive to preserve remaining tooth structure while creating space for adequate material thickness (~1.5 mm; Figs. 5 and 6). Weak cusps were reduced with minimal biological sacrifice.

After sandblasting and pre-treatment of the old composite and fiber post surfaces with silane, exposed dentin was sealed using CLEARFIL™ SE Protect and coated with CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low flowability, shade A3D; both Kuraray Noritake Dental Inc.; Figs. 7 and 8). Due to the presence of sclerotic dentin, we decided to reactivate the surface and use a two-step self-etch system instead of a universal adhesive. Resin coating was performed to protect the underlying tooth structure and mask discolouration.

Fig. 5. Tooth preparation preserving the remaining enamel and the cervical tissues.

Fig. 6. Adequate occlusal clearance.

Fig. 7. Immediate dentin sealing and resin coating.

CLEARFIL SE Protect for IDS (Immediate Dentin Sealing).

CLEARFIL MAJESTY ES Flow High for RC (resin coating).

CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS for adhesion to old sandblasted composite.

Fig. 8. Tooth ready for intraoral scanning.

DIGITAL WORKFLOW

The intraoral situation was digitised using an intraoral scanner (Figs. 9 to 11). This enabled efficient computer-aided design and manufacturing (exocad DentalCAD; Figs. 12 to 14). The occlusal design was adjusted to minimise tensile forces during lateral movements. The restoration was milled and required only minimal finishing and polishing (TWIST™ DIA for Composite, Kuraray Noritake Dental Inc.), which was quick and effective (Fig. 15).

Fig. 9. Digital model of maxilla and mandible revealing sufficient space for the planned restoration.

Fig. 10. Preparation margins clearly visible both in the coloured …

Fig. 11. … and the black-and-white modes of the software.

Fig. 12. Computer-aided design in the laboratory using exocad DentalCAD.

Fig. 13. Milled restoration with milling sprue positioned at the buccal wall – an area which is easily adjustable (no interproximal or occlusal contacts affected) and stable.

Fig. 14. Milled restoration with smooth margins (no irregularities) due to non-brittleness of the hybrid ceramic material.

Fig. 15. Polishing is accomplished in two to three minutes and leads to great results.

TRY-IN AND PLACEMENT

Tissues had healed nicely in the three weeks between impression taking and final restoration placement (Fig. 16). Try-in confirmed a perfect fit of the restoration. Optical integration was difficult to assess without try-in paste (Fig. 17), but the patient was happy anyway, so that it was decided to move on immediately.

Isolation was achieved using a retraction cord (size 00) and PTFE tape (Fig. 18). As the bonding substrate consisted mainly of enamel and composite, a universal adhesive CLEARFIL™ Universal Bond Quick was selected. It was applied after phosphoric acid etching and treated with a gentle stream of air until the adhesive layer was uniformly thin (no pooling) and the surface did no longer move. As some remaining exposed dentin was present, the adhesive was polymerised to stabilize the hybrid layer. The restoration was pretreated (sandblasting, cleaning, CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS) and adhesively cemented using a light-curing resin cement system to provide for dependable bonding.

Fig. 16. Healthy tissues at the delivery visit.

Fig. 17. Try-in of the restoration to assess the fit – no adjustments were necessary.

Fig. 18. Soft tissue management and moisture control with a retraction cord and PTFE tape, surface sandblasted to prepare for adhesive cementation.

TREATMENT OUTCOME

While the soft tissues were still slightly retracted after treatment and the optical integration difficult to assess due to dehydrated tooth structure (Fig. 19), radiographic examination confirmed proper biological integration (Fig. 20) and the patient was satisfied immediately. When she returned for a check-up after six months, we saw healthy soft tissues, a great marginal seal and proper aesthetic integration (Fig. 21). The restoration margins blended in nicely, no signs of wear were detectable and polish retention was great (Fig. 22).

Fig. 19. Immediate treatment outcome.

Fig. 20. Final radiograph.

Fig. 21. Restoration at a recall after six months. The gingiva appears healthy and has grown over the restoration margin, which is a sign of the material's biocompatibility.

Fig. 22. Smooth occlusal surface without any signs of wear.

CONCLUSION

Minimally invasive cusp coverage with KATANA AVENCIA Block 2 offers a predictable and cost-effective solution for structurally compromised posterior teeth. This is because the production procedure involves fewer manual steps, such as characterisation and glazing, while completely eliminating the need for heat treatment. A high level of automation further supports this efficiency. Successful outcomes depend on preserving the remaining tooth structure, careful treatment planning, and adherence to the recommended adhesive protocols.

Special thanks to dental technician Tautvilas Kaktys (my twin brother) and the dental laboratory RiCreo for their outstanding laboratory support and craftsmanship.

Tapaus: Jotautas Kaktys, DDS

Kun poskihampaat ovat heikentyneet rakenteellisesti ja niissä näkyy halkeamia ja vuotavia restauraatioita, oireita esiintyy usein vasta merkittävän reikiintymisen jälkeen. Tämä vakava vaurioituminen johtaa usein hammasrakenteen laajamittaiseen poistamiseen. Siksi jatkuva seuranta ja oikea-aikainen interventio ovat välttämättömiä, jotta mahdollistetaan mini-invasiivinen hoito, joka parantaa sekä ennustetta että pitkäikäisyyttä. Tällaisissa tapauksissa hybridikeramiaa käyttävät epäsuorat restauraatiot voivat tarjota optimaalisen tasapainon säilyttämisen ja kestävyyden välillä.

ESIMERKKITAPAUS

38-vuotias potilas saapui rutiinitarkastukseen ilman kipuja tai herkkyyttä. Oikean alaleuan ensimmäisen poskihampaan tutkimus (hammas nro 46, FDI-merkintätapa) paljasti suuren yhdistelmämuovirestauraation laajan distaalisen heikkenemisen, näkyviä halkeamia ja vuotavia saumoja.

Keskusteltaessa löydöksistä potilaan kanssa kävi selväksi tulevien komplikaatioiden riski. Kun otettiin huomioon restauraation laajuus, suositeltiin epäsuoraa korvaavaa lähestymistapaa. Vaikka tavanomaista keramiaa pidettiin ensiluokkaisena vaihtoehtona, monoliittinen jyrsitty hybridikeramia (KATANA™ AVENCIA™ Block 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) valittiin lopulta sopivaksi ja kustannustehokkaaksi ratkaisuksi osittaiseen onlay-restauraatioon. Kliininen työnkulku on kuvattu alla.

Kuva 1: Kliininen lähtötilanne.

Kuva 2: Vahingoittunut hammas on kuvattu eri kulmista, jotta kaikki heikentyneet alueet näkyvät.

Kuva 3: Hammas hybridikeraamisen restauraation valmistelun jälkeen, kun edellisten restauraatioiden ehjät osat on jätetty paikoilleen.

Kuva 4: Oikean ylä- ja alaneljänneksen malli, jonka avulla voidaan kopioida ja siten parantaa olemassa olevaa anatomiaa. Skanneri: iTero Lumina, Align Technology.

Kuva 5: Alkuperäisten purentakontaktien arviointi, joka helpottaa restauraation suunnittelua ja oikeaa purentaa, mikä vähentää toimituksen yhteydessä tarvittavia manuaalisia muokkauksia.

Kuva 6: Yksityiskohtainen purenta-analyysi.

Kuva 7: Hampaan preparoinnin jälkeen otettu kuva.

Kuva 8: Reunat on määritelty tarkasti ja ne näkyvät täydellisesti ohjelmiston mustavalkoisessa näkymässä.

Kuva 9: Kofferdam asetettu ja pinta hiekkapuhallettu tuotetun osittaisen restauraation sävyssä A3 adhesiivista sementointia varten.

Kuva 10: Pinnat ovat puhtaat ja mattapintaiset, uudelleenaktivoidut sidostusta varten.

Kuva 11: Sementointi yleiskäyttöisellä sidostusaineella ja lämmitetyllä komposiitilla. Puhdistaminen on hämmästyttävän helppoa jäähtymisen jälkeen. Viereinen hammas on suojattu PTFE-teipillä, mikä helpottaa interproksimaalista puhdistusta.

Kuva 12: Ylimäärä poistettu ja kuspit paikallaan, kun taas bukkaalinen restauraatio vain suljettu uudelleen.

Kuva 13: Okklusaalinen näkymä restauraatiosta heti lopullisen kiillotuksen ja kofferdamin poiston jälkeen. Tässä kohtaa restauraatio saattaa näyttää liian tummalta tai läpinäkyvältä ympäröivien hammaskudosten kuivumisen vuoksi.

Kuva 14: Hoitotulos kahdeksan kuukautta myöhemmin. Hammasrakenteen rehydraation jälkeen on saavutettu tasainen optinen integraatio.

Kuva 15: Okklusaalinen näkymä restauraatiosta kahdeksan kuukautta hoidon jälkeen. Restauraatio on lähes erottumaton ympäröivästä hammasrakenteesta, reunat sileät ja saumattomat.

JOHTOPÄÄTÖS

Oikea-aikainen interventio oireettomille, mutta vahingoittuneille hampaille, mahdollistaa mini-invasiivisen hoidon ja tukee hampaiden pitkän aikavälin säilymistä. Hybridikeraamiset osittaisrestauraatiot ovat tehokas ja käytännöllinen korjaava vaihtoehto tällaisissa tapauksissa.

Erityiskiitokset hammasteknikko Tautvilas Kaktysille (kaksoisveljelleni) sekä hammaslaboratorio RiCreolle erinomaisesta laboratoriotuesta ja käsityötaidosta.

Tietoa kirjoittajasta

Tri Jotautas Kaktys on intohimoinen liettualainen korjaava hammaslääkäri ja kliinikko, joka on syvästi omistautunut hammaslääketieteelle. Aitona ”hammasnörttinä” hän pyrkii ymmärtämään jokaisen prosessin molekyylitasolle asti ja suorittamaan korjaavien toimenpiteiden jokaisen vaiheen huolellisesti. Huipputason &SMILE-klinikalla Kaunasissa hän on erikoistunut toiminnalliseen ja mini invasiiviseen biomimeettiseen hammashoitoon, joka käsittelee kaikkea yksittäisistä restauraatioista monimutkaisiin koko suun kuntoutuksiin. Hänen asiantuntemuksensa ulottuu sekä analogisiin että digitaalisiin työnkulkuihin, mukaan lukien TMD-hoito. Vuodesta 2016 lähtien Jotautas on jakanut osaamistaan maailmanlaajuisesti sekä pitänyt yli 35 kurssia ja luentoa. Useiden hammasalan merkkien avainmielipidejohtajana hän tarjoaa arvokasta tietoa sidostekniikoista ja restauraatiomateriaaleista. Hän on myös yksi SOFTORDENTIN perustajista. Softordent on IT yritys, joka keskittyy tehostamaan hammashoidon hallintaa. Yhteistyössä kaksoisveljensä, hammasteknikko ja eLAB-ohjaaja Tautvilas Kaktysin, kanssa hän pyrkii täydellisyyteen toiminnallisessa ja esteettisessä hammasprotetiikassa. European Prosthodontic Associationin ja Digital Dentistry Societyn jäsenenä hän on sitoutunut kliiniseen huippuosaamiseen ja tieteellisen tiedon jatkuvaan tavoitteluun.

Case by Jotautas Kaktys, DDS

Post-endodontic restorative treatments can be quite challenging, mainly because so many decisions need to be made. It is up to the clinician to evaluate the structural condition of the tooth to decide whether a direct or indirect restoration should be selected, which cusps to overlay and which ones to keep, and whether a post or fiber placement is required. Depending on the amount and condition of remaining tooth structure, a direct or indirect restorative approach may be more adequate; while selecting the indirect approach means they have the choice between lots of different restorative materials and restoration designs.

A CASE AS AN EXAMPLE

At our &SMILE clinic in Kaunas, Lithuania, the main goal is always to preserve as much natural tooth structure as possible without compromising the longevity of the restoration. Consequently, we opt for the least invasive approach reasonable, thereby using materials that mimic the mechanical and optical properties of the natural dentition. In this context, hybrid ceramics such as KATANA™ AVENCIA™ Block 2 are often a valuable choice.

The following case is used as an example to demonstrate the biomimetic approach in a situation that required an endodontic revision followed by an indirect restoration of the tooth that had previously been restored with composite.

STRUCTURALLY COMPROMISED MOLAR RESTORATION

The patient came in for a regular routine checkup. A massive composite restoration on her maxillary right first molar (FDI notation: tooth #16) attracted our attention as it appeared to be structurally compromised: Clinical examination revealed some occlusal porosities along the restoration margin, as well as cracked and chipped areas (Fig. 1). The buccal margin was stained and leaky (Fig. 2), while on the palatal surface, some micro-cracks were visible in the surrounding tooth structure (Fig. 3).

Fig. 1. Initial clinical situation with a large composite restoration that shows porosities at the margin.

Fig. 2. Buccal surface of the first molar with a stained, leaky margin.

Fig. 3. Palatal surface with micro-cracked tooth structure.

As the tooth had been endodontically treated elsewhere several years ago, a radiograph was taken (Fig. 4). This radiograph revealed that the canals were not filled to the apices of the roots. However, as the patient showed no symptoms, the decision was made to go for an indirect restoration without any endodontic retreatment: Reasons to opt for an indirect restoration included the large size of the existing composite restoration and the compromised condition of the surrounding tooth structure. Cementing indirect restorations offers additional benefits of virtually no polymerization shrinkage as well as minimal stress to the remaining and already compromised tooth structure and results in better mechanical properties. The tooth shade was determined immediately: The adjacent premolar had a tooth shade resembling A3 in the middle third, while the occlusal third showed some whitish spots and appeared brighter, similar to A2 (Fig. 5). This information was recorded for the dental laboratory.

Would you like to continue reading as a PDF? Please leave your email address below.