429 Too Many Requests

Zirkoniumoxide heeft zijn plek in de tandheelkunde als sterk, esthetisch en bio-inert keramisch materiaal verworven.¹ Elk materiaal kent zijn eigen verwerkingsvereisten. Zo ook zirkoniumoxide. In dit artikel gaan we in op meerdere essentiële zaken om tot de beste resultaten te komen. We geven onder andere antwoord op vragen als: Hoe voorkom je witte vlekken? Waarom de sinterkamer niet te overvullen?  En waarom is het zo belangrijk dat de oven de juiste temperatuur bereikt?

Ruim veertig jaar al staat zirkoniumoxide als keramisch biomateriaal in de belangstelling binnen de tandheelkunde. In eerste instantie als vervanging van metaal en nu steeds meer als een monolithische oplossing. Zirkoniumoxide kenmerkt zich door zijn uitstekende chemische en dimensionale stabiliteit, evenals door indrukwekkende mechanische sterkte en breuktaaiheid. Bovendien ligt de Young's modulus in dezelfde orde van grootte als die van metaallegeringen.

Met de komst van meer translucent en multi-layered zirkoniumoxide werd het ook in de esthetische zone uitstekend toepasbaar. Zirkonium biedt tegenwoordig niet alleen veel mogelijkheden in het laboratorium, maar ook direct aan de stoel (chairside). Dit is met name te danken aan de optie om met verkorte sintertijden te werken. Zirkoniumoxide heeft een strikt verwerkingsprotocol, omdat soms kleine afwijkingen in de verwerkingsprocedure al leiden tot een esthetisch ongewenst eindresultaat.
Hoe verwerk je zirkoniumoxide op de juiste wijze?

FREZEN
Kies je voor nat of droog frezen? Beide opties hebben voor- en nadelen, maar droog frezen is eerste keus en geeft de mooiste resultaten. Verschillende freesstrategieën hebben een significant ander effect op de optische eigenschappen van hoogtranslucent zirkoniumoxide. Droog frezen geeft de hoogste translucentie, terwijl een natte freesstrategie een lagere translucentie geeft.^[1] Maar let wel, schoon werken is in alle gevallen essentieel. Bovendien, gebruik voor elk materiaal een specifieke set frezen of boren en ander toebehoren.

Nat
Modern, translucent zirkonium is uitstekend monolithisch inzetbaar. Toch wordt er nog regelmatig geklaagd over de te witte kleur en de te hoge opaciteit van gesinterde werkstukken. De oorzaak daarvan ligt vaak in het nat slijpen van de restauraties. In de voorgesinterde fase, ook wel krijtfase of green-state genoemd, dringt koelwater en tegelijkertijd eventuele verontreiniging, gemakkelijk in het materiaal.

Na het nat frezen is voordrogen vóór het sinteren belangrijk. Toch bestaat er een reële kans dat nat geslepen zirkoniumoxide ook na voordrogen nog te opaak is. Wanneer in de slijpeenheid meerdere, verschillende materialen verwerkt worden, zullen de slijpresten van eerder gefreesde werkstukken het werkstuk vervuilen. Met name silica, uit lithiumdisilicaat en veldspaat, zorgt voor een ongewenst resultaat.³ Voor de mooiste eindresultaten is droog slijpen het beste! Niet alle (chairside) freesapparaten beschikken over de mogelijkheid om droog te slijpen. Ook bieden ze niet allemaal de optie om te worden omgebouwd naar ‘nat/droog’.

Reinig en droog na elke slijpcyclus de slijpkamer met een zachte doek en reinig ook het filter. Gebruik een separate watertank gevuld met (gedemineraliseerd) water zonder Dentatec of een ander smeermiddel en een schoon filter om de freeseenheid te spoelen. Zelfs bij gebruik van zirkoniumsoorten met onderling afwijkende merken en/of samenstelling, 3-, 4-, of 5y, is het sterk aan te raden om na het slijpen de watertank en het filter uit te spoelen.

^[1] P. Mourouzis and K. Tolidis, Effects of milling method and artificial ageing on optical properties of high translucent zirconia for chairside restorations, Dental Materials, https://doi.org/10.1016/j.dental.2021.10.015 

GEFREESDE WERKSTUKKEN

Bewerken
Na het frezen is het belangrijk om zorgvuldig met het nu nog erg kwetsbare materiaal om te gaan. Draag altijd schone handschoenen bij de verwerking van ongesinterd zirkonium. Huidvet is een belangrijke contaminatiebron. Verwijder de sprue voorzichtig met een geschikte hardstalen frees of een hoge kwaliteit diamantboor. Gebruik instrumenten die nergens anders voor gebruikt worden dan voor het gebruikte soort zirkoniumoxide.

Slijpstof kan je het best verwijderen met een zachte borstel. Vermijd overmatige druk en gebruik geschikte en scherpe instrumenten. Wees voorzichtig met perslucht. Hoge druk of mogelijke verontreiniging, zoals olie, kan schade aan het werkstuk toebrengen en/of leiden tot een minder mooi resultaat.

SINTEREN

Ovenkeuze
Bij het sinteren gebruik je een sinterprogramma dat op het specifieke zirkoniumoxidetype is afgestemd. Verschillende materialen vereisen vaak verschillende sintercycli met een specifieke minimum- en hold-temperatuur. Wanneer er nat geslepen is, dient uiteraard eerst een voordroog- (pre-dry) programma geselecteerd te worden. Het gebruik van de juiste, voorgeschreven duur en de hoogte van de opwarm-, hold- en afkoeltemperatuur is belangrijk om de gewenste sterkte en translucentie te bereiken. Lang (over-night) sinteren resulteert vaak in een iets translucenter eindresultaat, Houd bij de aanschaf van een sinteroven rekening met de maximaal haalbare temperatuur en de mogelijke snelheid van de temperatuurop- en afbouw. Bedenk ook dat bij verschillende merken en types ook de grootte van de sinterkamer vaak verschilt. De grootte van de restauratie(s) en het aantal restauraties dat tegelijk gesinterd wordt, is medebepalend voor de keuze van een geschikte oven.
Sinter echter nooit te veel restauraties tegelijkertijd. Bij een te volle sinterkamer kan de sintertemperatuur plaatselijk kritisch afwijken. Zo wordt de minimaal noodzakelijke temperatuur niet (overal) bereikt. Dat geeft een minder mooi resultaat. Overvul de sinterkamer daarom nooit.

Effect van temperatuurverschillen tijdens het sinteren op restauraties gemaakt van KATANA™ Zirconia UTML: De restauraties werden bij dezelfde nominale temperaturen in drie verschillende ovens gesinterd!

Ovenkalibratie
Om te controleren of de oven ook daadwerkelijk de temperatuur bereikt die hij aangeeft is het zaak hem periodiek te controleren en eventueel te kalibreren. Dit doet u of zelf, wat bij de meeste ovens kan, of gebeurt wanneer de oven zijn krijgt. Tijdens de kalibratie doorloopt de oven een kalibratiecyclus met een geschikte, zogeheten kalibratie-ring. Deze ring wordt na het sinterproces met een digitale schuifmaat op meerdere punten nagemeten om de volumeverandering van het materiaal te bepalen. De gemeten diameter is een maat voor de bereikte temperatuur waarmee vervolgens de oven geijkt wordt.

Onderhoud van de oven
Vervuiling kan ervoor zorgen dat de oven de noodzakelijke temperatuur niet bereikt – en het werkstuk dus niet het gewenste resultaat bereikt. Daarom is niet alleen een periodieke kalibratie, maar ook een frequente reiniging van de sinteroven van groot belang. Daarnaast moeten de verwarmingselementen regelmatig worden gecontroleerd en indien nodig vervangen, want deze zijn uiteraard aan gebruiksslijtage onderhevig.

１Een molybdeendisilicide-verwarmingselement met een aangetaste beschermlaag. Het schoonhouden van de oven en het vermijden of beperken van gebruik van zure materialen heeft een positieve invloed op de levensduur van de verwarmingselementen

Tijdens de reinigingscyclus worden de verwarmingselementen schoongebrand. Het is aan te bevelen om een paar stukjes ongesinterd, ongekleurd zirkoniumoxide (bijvoorbeeld KATANA Zirconia HT 10) mee te sinteren tijdens het doorlopen van deze cyclus. Vervuiling die vrijkomt tijdens het reinigen wordt door het ongepigmenteerde zirkoniumoxide opgenomen. Door periodiek, met een vast interval, te reinigen (afhankelijk van het gebruik circa 1x per maand), is de mate van verontreiniging eenvoudig vast te stellen door het gesinterde stuk witte zirkoniumoxide op kleur te vergelijken met die van een vorige cyclus. Als de oven lang niet gereinigd is, is het handig om deze cyclus eenmalig een aantal maal achter elkaar te doorlopen.
Borstel stof en vuil dagelijks uit de brandkamer met een zachte die uitsluitend voor dit werk gebruikt wordt. Dit voorkomt verontreiniging en kruisvervuiling bij het gebruik van verschillende zirkoniumoxidesoorten en -merken.

Vervuilingsbron
Wordt de sinteroven ook gebruikt om stain en glaze te kristalliseren, of wordt er gebruik gemaakt van inkleurvloeistoffen, dan raakt de oven sneller vervuild. Metalen uit de pigmenten in stains maar ook uit inkleurvloeistoffen slaan tijdens het kristalliseren neer op de verwarmingselementen. Vermijd het gebruik van inkleurvloeistoffen. Hierdoor boet de oven langzaamaan in op nauwkeurigheid. Deze vervuiling heeft ook invloed op de uiteindelijke kwaliteit van de zirkoniumrestauratie. Doffe en te donkere restauraties zijn het gevolg. Wanneer er gekozen wordt om een inkleurvloeistof te gebruiken, gebruik er dan een op waterbasis, zoals ESTHETIC COLORANT.

Het is de overweging waard om naast een sinteroven een porseleinoven aan te schaffen om stains en glazes te bakken en zo het kritische sinterproces niet te compromitteren. Bijkomend voordeel van een extra oven: bij verwerking van verschillende materialen kan sneller worden doorgewerkt.

GESINTERDE WERKSTUKKEN

Afwerken
Nadat de restauratie gesinterd is, wordt hij gepolijst en indien gewenst, in een extra cyclus gekleurd en/of geglazed. Vóór het kleuren en glazen moet het oppervlak onder lage druk gezandstraald worden. Het oppervlak wordt hierdoor opgeruwd en tegelijkertijd de oppervlakte-energie en daarmee de bevochtigingscapaciteit verhoogd. Zo wordt de hechting van de inkleur- en glaze-porselein geoptimaliseerd. Polijst ten slotte de contactvlakken met de antagonist.

KATANA™ Zirconia Block

Met zijn excellente mechanische eigenschappen en hoge esthetische kwaliteit, levert KATANA™ Zirconia Block het beste van twee werelden. KATANA™ Zirconia Block biedt oplossingen voor een verscheidenheid aan klinische uitdagingen.
Met Dentsply Sirona’s CEREC system incl. de CEREC speedfire oven is het mogelijk om in iets meer dan een half uur een volzirkoniumrestauratie te vervaardigen, inclusief de sintertijd van slechts 18 minuten.

Verkleuringen

Mogelijke ongewenste resultaten zijn onder meer blauwgrijze verkleuringen en een lage chroma, groengele verkleuringen en witte vlekken gepaard gaand met variaties in kleur en translucentie. Waar ontstaan deze door?

• Een grijsachtige gloed van de restauraties en een lage chroma

Blauwgrijze verkleuring en een lage chroma ontstaan vaak door de aanwezigheid van minerale resten in de sinterkamer afkomstig van tijdens het frezen gebruikte vloeistoffen.

• Groene, gele, blauwe of grijze sporen in de restauraties

Dit komt meestal door verouderde, aangetaste verwarmingselementen. Reinig de oven periodiek door gebruik te maken van een reinigingsprogramma.

Restauraties met groenachtige pigmentatie (links).

• Witte vlekken op het oppervlak en variaties in kleur en translucentie

Dit is meestal het gevolg van vervuilde sinterparels. Vervang dan ook met regelmaat de aluminiumoxide of zirkoniumoxide sinterparels. Achtergebleven slijpstof op de gefreesde restauratie is ook een potentiële bron voor de vorming van witte vlekken.

Sinterparels moeten regelmatig vervangen worden, om de vorming van witte vlekken op het werkstuk te voorkomen.

Importance of high-quality prosthodontic treatment

High-quality treatment is probably the most important element on the road to patient satisfaction. During every single appointment, the patient wants to feel well cared for by a skilled professional, while chair time and the number of appointments should be reduced to the necessary minimum. This implies that, in the context of prosthodontic treatment, a restoration needs to fit perfectly straight away and be stable over time to avoid remakes and extra appointments.

But how is it possible to deliver perfectly fitting, high-quality restorations every time? Among the potential sources of problems with the quality of indirect restorations are common mistakes made in the dental office or laboratory, communication issues and – often overlooked – the use of low-quality dental zirconia.

Zirconia restorations – contemporary and aesthetic dental solution

More than 20 years ago, zirconia entered the dental market as a substitute to metal used for the production of crowns and bridges. Both materials – zirconia and metal – were usually combined with a layer of porcelain, forming porcelain-fused-to-metal or porcelain-fused-to-zirconia restorations. In the years to come, several leading manufacturers of dental zirconia (like Kuraray Noritake Dental Inc.) focused on material improvements. These improvements gradually transformed the original white-opaque framework material into a ceramic material with tooth-like optical and excellent mechanical properties. The latest zirconia variants, available with different levels of translucency and strength, are regarded as the best-possible treatment option in a wide variety of patients and indications by many dental professionals around the world. One reason is that they require just a small or no layer of porcelain. Another is that, with low minimum wall thicknesses, they allow for conservative tooth preparations, while they offer a favourable long-term behaviour – that is, if a high-quality material is used.

Quality differences of dental zirconia

Zirconia product quality may vary depending on various factors such as the purity of the raw materials (not only zirconia, but also alumina and yttria as well as colour additives etc.), the exact chemical composition, the grain size and particle distribution. Every step in the blank production process – from powder compilation to blank pressing and pre-sintering – has an impact on the final quality, i.e., the mechanical and optical properties of the zirconia, too.

Common issues resulting from low-quality zirconia

Whenever there is something wrong with the optical properties of a restoration – with its translucency, its overall colour or the transition from one layer to the next in blanks with a multi-layered colour structure – the problem will become apparent after the final sintering procedure in the laboratory. A remake might be necessary and eventually, the blemish might be identified during try-in, which will most likely have a negative impact on patient satisfaction. The same is true for cases with an improper fit resulting from inhomogeneities in the material structure, for example. What is even worse is an inferior biocompatibility, surface quality, edge stability, flexural strength or fracture toughness. These issues are identifiable only with testing equipment that is very expensive and usually not available in dental laboratories. This means that flaws of this kind usually remain undetected until a real clinical problem – like gingival recession, increased plaque accumulation, higher wear or an early failure that might cause pain and discomfort – occurs.

Overview of potential problems and clinical consequences for patients

Certification and standardization of dental zirconia

That is why specialists have developed an ISO standard (ISO 6872:2015), which describes in-vitro tests every manufacturer of dental zirconia used in Europe or the United States needs to conduct in order to pass FDA approval and receive the CE mark. The described tests are used to measure the flexural strength and fracture toughness, the two probably most important properties determining the long-term behaviour of restorations produced from the material. Every material used in Europe or the United States needs to have passed these tests.

How to avoid placing low-quality dental zirconia restorations in your patients’ mouths

Hence, everyone using this certified dental zirconia should be safe and able to minimize material-related risks. However, the increasing popularity of dental zirconia has attracted the attention of companies trying to have their share of the cake without undergoing the necessary efforts needed to safeguard a high product quality and pass certification. Non-certified products that lack CE marking have one thing in common: they definitely put your business and patient at risk.

So how is it possible to safeguard zirconia product quality from the dental office? The good news is that there are some simple rules available. By following them, you are able to avoid placing counterfeit or low-quality dental zirconia restorations in your patients’ mouths.

Avoid placing counterfeit or low-quality dental zirconia restorations in your patients’ mouths.

Three golden rules to provide your patients with high-quality zirconia restorations:

• Only order restorations that are produced domestically or in a region with the same standards as your own: restorations produced in dental laboratories in China, for example, need to fulfil lower standards (thus lacking CE mark) and might not live up to your expectations.
• Talk to your (domestic) laboratory partner about the source of their zirconia: make sure they are purchasing zirconia from leading manufacturers (e.g. Kuraray Noritake Dental Inc.) via authorized distributors or sellers they really know.
• Avoid deals that are too good to be true: low prices may be tempting, but the final cost of a treatment may be even higher than usual when complications occur.

Long-term impact for patients when using certified zirconia restorations

Making certain that the zirconia placed in your dental office fulfils the highest possible quality standards is an important contribution to long-term patient satisfaction. Even if the initial cost of high-quality zirconia restorations is somewhat higher than that of inferior-quality work, the overall investment may be lower when the restorations last longer and remakes are eliminated. Your happy patients are likely to be more engaged and compliant with oral hygiene regimens as well as loyal, with a positive impact on your reputation and patient base.

Research zirconia options and choose for products from certified manufacturers

If you would like to go one step further, you can even compare certified zirconia variants from several manufacturers and detect differences. Kuraray Noritake Dental Inc., for example, is one of very few manufacturers of dental zirconia carrying out the whole manufacturing process including raw material production in-house. In this way, the company is able to control every step in the procedure and provide for an outstanding product quality – no matter which material variant is selected. With the available portfolio consisting of KATANA™ Zirconia UTML (ultra translucent multi-layered), KATANA™ Zirconia STML (superior translucent multi-layered) and the high-translucent multi-layered HTML PLUS as well as YML (with additional strength and translucency gradation), it is possible to cover virtually every indication.

AWARD WINNING PRODUCT

For the 10th time, the self-etch adhesive CLEARFIL™ SE Protect has been named a Top Product by DENTAL ADVISOR, which announced its choices for dental materials and equipment found by its evaluators to deliver the best practice-based performance in its JAN/FEB 2024 issue.

The publication included CLEARFIL™ SE Protect among honorees in the Bonding Agent Self-Etch category, noting attributes that go far beyond providing a reliable bond.

ABOUT THE PRODUCT

This outstanding toolbox staple is built on the same system of the gold-standard adhesive CLEARFIL™ SE BOND, so it offers excellent bond strength for enamel and dentin. Its MMP inhibiting effect protects the bond from degradation over time and hence supports bond durability. Beyond that reliable bond, it provides an antibacterial cavity-cleansing effect that eliminates the need for the use of a separate cavity cleanser, thanks to the proprietary MDPB monomer it contains.

In short, CLEARFIL™ SE Protect offers you following benefits:

• Fast and simple procedure with low technique sensitivity
• Excellent bond strength for enamel and dentin
• Long-lasting bond strength
• Antibacterial cavity-cleansing effect
• Virtually no post-operative sensitivity

It is also a highly versatile adhesive system that can be used in the context of:

• Placing direct restorations
• As a cavity sealant
• For the treatment of hypersensitive or exposed root surfaces

Among the extended indications are cementation with composite resin cement or core build-up with self- or dual-cured resin materials in combination with CLEARFIL™ DC Activator.

EVALUATION

Its attributes are reflected in the study findings and comments of DENTAL ADVISOR’s editors and consultants, who assessed it over a six-week period during which over 150 restorations were placed. It received a 98% clinical rating by consultants using a 1-5 rating scale.

The practitioners evaluating the product found no post-operative sensitivity. Among their observations mentioned in the online DA report were the fact that the primer and bond wet the tooth evenly. They also considered the antibacterial and fluoride releasing qualities “an added benefit”. On the topic of sensitivity, they mentioned that “CLEARFIL SE Protect is effective in the reduction of sensitivity when placed on areas of recession or similar areas of sensitive tooth structure.”.

ABOUT DENTAL ADVISOR

The Top Product or Preferred Product Awards conferred by US-based DENTAL ADVISOR were initially introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques, standardised or simplified procedures, ultimately to achieve better outcomes regularly.

DENTAL ADVISOR conducts its practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch, and publishes results annually online to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfill their individual requirements.

For more information visit the website of DENTAL ADVISOR: www.dentaladvisor.com

Interview met Dr. Michał Jaczewski

Kan je de techniek kort beschrijven?

De Flowable Injection Technique biedt een eenvoudige, voorspelbare en reproduceerbare manier om restauraties uit te voeren met vloeibaar composiet. Het is gebaseerd op een wax-up, waarvan een siliconenindex wordt geproduceerd. Deze index dient vervolgens als mal voor het injecteren van de vloeibare composiet. Hierna wordt door de transparante siliconenmal, het composiet met licht uitgehard. Het belangrijkste voordeel is dat deze techniek werkt zonder, of in sommige gevallen met zeer minimale, weefselopoffering. Het is een populaire techniek voor zowel beginnende als ervaren tandartsen. Met behulp van een composiet met een uitgebalanceerde dekking, gebruikt in een dikte van ca. 0,3 mm en een speciaal polijstprotocol, creëer je een uitstekende morfologie en bereik je prachtige optische resultaten.

Wanneer ben je begonnen met het gebruik van de Flowable Injection Technique en wat zijn de belangrijkste indicaties?

Ik begon de techniek in 2018 te gebruiken. Oorspronkelijk was die ontwikkeld voor anterieure restauraties, maar tegenwoordig is hij ook succesvol toe te passen in het posterieure gebied. Ik vind het voornamelijk handig wanneer de vorm van meerdere tanden moet worden gecorrigeerd om de glimlach van een patiënt te verbeteren, ongeacht jong of oud. Dit is vaak het geval na een orthodontische behandeling. Na de regulering restaureer je op eenvoudige wijze en creëer je de perfecte vorm en esthetiek met behulp van deze niet-invasieve methode. Ik gebruik de Flowable Injection Technique ook voor een smile-make-over, om slijtage defecten te herstellen en de occlusiehoogte aan te passen in het geval van een volledige reconstructie. In het laatste geval is de restauratie mogelijk tijdelijk en wordt gebruikt voor een “proefrit” op middellange tot lange termijn. Maar ook vaak als definitieve restauratie.

Hoe begin je met de Flowable Injection Technique?

De belangrijkste fase die het succes van deze techniek sterk beinvloedt is de planningsfase. Die bestaat uit het maken van het behandelplan waaronder het vervaardigen van afdrukken, een wax-up en een mock-up, evenals de productie van de siliconenindex. Je kunt uiteraard op de traditionele manier werken met een siliconenafdruk en conventionele wax-up, maar het gebruik van digitale technieken verbetert de workflow aanzienlijk. Ik begin meestal met foto- en videodocumentatie en een digitale impressie. Registratie van de centrale relatie en occlusie zijn ook nodig. Vervolgens wordt een virtuele wax-up gemaakt met behulp van Digital Smile Design software (DSD). Bij deze stap is het belangrijk om rekening te houden met de gezichtskenmerken van de patiënt, bijvoorbeeld via het face-flow-concept. Gebaseerd op het resulterende ontwerp presenteer je een virtueel behandelresultaat en bespreek je deze met de patiënt. Eenmaal goedgekeurd wordt het model via de wax-up in verschillende versies vervaardigd: een volledige fuctionele wax-up en een alternerend, zogenaamd “interlip model”. Deze modellen gebruik je om de siliconen indexen te (laten) vervaardigen.

Digital Smile Design: Patiënt met ernstige slijtage.

Virtuele wax-up weergegeven in de mond van de patiënt.

Modellen afgedrukt op basis van de virtuele mock-up.

Siliconenindex geproduceerd op de alternerende (interlip) wax-up

Wanneer maak je meer dan één siliconenindex, en waarom?

Het is vooral nuttig om te werken met zowel de volledige als de alternerende siliconenindex wanneer alle tanden in de bovenkaak worden gerestaureerd. Met de alternerende index verkrijg je extra stabiliteit en leg je, vooral ten aanzien van de beoogde occlusale hoogte, de basis voor een trefzeker resultaat. In de onderkaak is het werken met de index en composiet lastiger vanwege de aanwezigheid van speeksel en beweeglijk zacht weefsel. Ik raad altijd aan om daar het werkgebied te verdelen in drie secties - één anterieure en twee posterieure - en die apart te bewerken.

Hoe bereid je de elementen voor en injecteer je het vloeibare composiet?

In de meeste gevallen is het enige wat je moet doen, het opruwen van het glazuuroppervlak voor de hechtingsprocedure. Ik zandstraal meestal met aluminiumoxide (50 μm op lage druk). Vervolgens ets ik het glazuur met fosforzuur en breng een universele bonding aan. De siliconenindex is voorzien van een injectieopening ter plaatse van de incisale rand. Hierin wordt gemakkelijk de naaldpunt van de vloeibarecomposietspuit naar binnen gebracht. Het is raadzaam om posterieur een harder materiaal voor de index te gebruiken en ter hoogte van de knobbels twee afzonderlijke gaten te maken voor elk element – één voor de injectie en één voor de ‘ontluchting’. Bij gebruik van een harde index is een diamantboor nodig om de gaatjes mee te maken. Ik plaats de index, injecteer de vloeibaar composiet van onderaf, hard het materiaal kort uit en verwijder de index. De finale polymerisatie voer ik uit na het verwijderen van de index onder een laagje glycerinegel. Zodra de overmaat aan composiet is verwijderd en het proximale deel van de restauratie geperfectioneerd is, wordt de procedure bij de andere elementen herhaald waarna de restauraties gepolijst worden.

Heb je favoriete producten voor de techniek?

Voor de siliconenindex gebruik ik Exaclear (GC), omdat dit de meest transparante silicone is die op de markt verkrijgbaar is. Maar er zijn meer fabrikanten die doorzichtig materiaal van goede kwaliteit leveren die uitstekend geschikt zijn voor het beoogde doel. Mijn favoriete composiet voor de Flowable Injection Technique is  CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow  Low (Kuraray Noritake Dental Inc.). In mijn praktijk en tijdens mijn cursussen heb ik de kans om veel verschillende producten te testen. In deze context ontdekte ik dat het materiaal van Kuraray Noritake Dental een aantal voordelen biedt boven andere fabrikaten. Het is een modern nanocomposiet met een breed scala aan indicaties en een groot kleuraanbod. Met zijn drie vloeibaarheden biedt het flexibiliteit en is het in te zetten tijdens veel verschillende klinische situaties. Ik begon het vijf jaar geleden te gebruiken voor de Flowable Injection Technique. De variant met de middelste viscositeit (Low) is mijn eerste keuze, omdat deze de meest universele is, geschikt voor zowel anterieur als posterieur. De meest doorslaggevende voordelen die van invloed waren op mijn beslissing zijn de natuurlijke esthetiek en superieure polijstbaarheid. Je bereikt een spectaculair effect zonder extreme vaardigheden aan te moeten leren. Mijn voorkeursbonding is CLEARFIL™ Universal Bond Quick, dit onder andere om mijn workflow nog eenvoudiger, sneller en voorspelbaarder te maken. Voor het polijsten heb ik mijn eigen protocol ontwikkeld.

Hoe werk je restauraties af en polijst je ze?

Ik begin in het proximale gebied met polijststrips en soms een proximale zaag. Voor vormaanpassingen gebruik ik drieverschillende diamant- en hardmetalen boren die hun waarde hebben bewezen. Vervolgens ga ik over tot fijn of extrafijn afwerken met schuurschijfjes en hierna polijst ik met de flexibele polijstrubbers, TWIST DIA™(Kuraray Noritake Dental), die al een mooi, natuurlijk, glanzend oppervlak creëren. Hierna gebruik ik een wielvormige borstel van geitenhaar met diamantpolijstpasta en ten slotte een katoenen borstel met een aluminiumoxide-polijstpasta. Op deze manier creëer je een prachtige natuurlijke hoogglans.

Etsen van het glazuur met fosforzuur.

Volledige siliconenindex op zijn plaats.

Aanbrengen van CLEARFIL™ Universal Bond Quick.

Situatie onmiddellijk na de injectie van CLEARFIL MAJESTY™ES Flow (Low), lichtuitharding en verwijdering van de siliconenindex.

Proximale aanpassingen met roterende instrumenten.

Wat zijn de grootste voordelen van de Flowable Injection Technique?

Voor patiënten en tandartsen zijn de grootste voordelen besparing in tijd en geld. Veel patiënten zijn heel blij met dit kwalitatief hoogwaardig alternatief voor keramische veneers. De procedure vereist geen voorbereiding. Indien gewenst zijn aanpassingen in vorm en kleur eenvoudig te realiseren. Het is een behandelingsoptie met slechts een beperkt risico. Als tandarts kan je vaak al beginnen met het behandelen van patiënten na het volgen van één goede cursus. Wetende dat oefening leidt naar perfectie, zijn de eerste resultaten toch vaak al behoorlijk indrukwekkend, zodat er geen sprake is van enorm investeringen voor beginners – noch in tijd, noch in nieuwe materialen. Natuurlijk kun je veel tijd investeren in de afwerkings- en polijstprocedure, maar ik weet zeker dat u de juiste balans tussen inspanning en resultaat zult vinden.

Michal's instrumentenset voor gebruik bij de Flowable Injection Technique

Heb je een aanbeveling hoe de techniek te gebruiken?

Allereerst wil ik iedereen aanmoedigen om de comfortzone te verlaten, probeer regelmatig iets nieuws. Voor mij is het werken met de Flowable Injection Technique echt een gamechanger gebleken en ik zou nooit meer zonder willen. Voordat je de techniek toepast in de praktijk, adviseer ik zeker een cursus te volgen die je alles leert. In ieder geval de theoretische kennis die nodig is voor een succesvolle eerste behandeling en misschien zelfs een praktische workshop. Ik bied beide soorten regelmatig aan met mijn lezingen en hands-on cursussen.

Michał Jaczewski tijdens zijn presentatie op de Kuraray Noritake Dental-stand in Keulen (IDS 2023).

By Dr. Michał Jaczewski

The durability of a composite restoration depends on many factors. Some are outside the practitioner's sphere of influence and are strongly patient-related. For example toothbrush and toothpaste type, brushing technique, diet, stimulants and hygiene habits all have an impact on the restoration. Following the best finishing and polishing protocol, however, is fully up to the dentist.

Correct polishing aims to remove the oxygen inhibition layer and produce a smooth restoration surface. A properly polished restoration will not absorb staining agents from food, drink or stimulants that lead to discoloration of the composite, ensuring a long-lasting aesthetic result of the restoration.

Polishing the composite is a process to which special attention should be paid. It consists of several steps and principles:

• The use of finishing discs allows for a smooth restoration surface , excess composite to be removed and the final shape to be given to the restoration. It is important to remember to work on a moistened surface with a maximum speed of 5,000-10,000 rpm on a 1:1 dental handpiece.

• Polishing rubbers, there are many types and shapes on the market. One of the most universal designed specifically for composite is TWIST™ DIA for Composite. This is a set consisting of two rubbers with different levels of abrasion. The first (dark blue) is used for preliminary rough polishing, the second (light-blue) for final gloss and smoothness. It should be remembered that working with these tools should be carried out on a dry surface without water cooling. Dry working carries the risk of irritating the dental pulp, so the working speed should be limited to between 5000 and 10000 rpm and excessive pressure must be avoided.

• The next step is to use a diamond polishing paste with a gradient of 1 to 5 microns. The use of a polishing goat wheel brush is recommended to use with this paste. The type of brush is not important, however, don’t use rigid bristles that could scratch the composite. Using the polishing brush and polishing paste make it possible to reach places which are difficult to access, such as the cervical area and proximal surfaces. In addition to this step, a celluloid diamond containing abrasive strip is used to polish the proximal surfaces more precisely. In order not to alter the contact points, low abrasive (Super Fine) strips should be used.

• A further step to increase the gloss of the restoration and to protect it against discoloration is an aluminum oxide paste with a cotton polishing brush. The use of such paste, originally dedicated to ceramics, results in an exceptionally smooth surface and a high gloss of the restoration surface. This step is carried out in a dry environment at a maximum speed of 5,000-10,000 rpm.

In all techniques, thus also the Flowable Injection Technique, the level of polishing influences the durability and the optical and aesthetic properties of the restoration. This key step in tooth restoration should therefore devoted sufficient time. Composites are characterized by different compositions and amounts of fillers which not only influence their properties, but also the ease with which they can be polished. In some cases, the procedure has to be repeated several times to achieve a "mirror effect". CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow is a composite which is very easy to polish to a high shine level, despite its high filler content. Specially adapted rubbers, brushers and pastes enable easy creation of a smooth surface thereby contributing to a lasting result.

BEFORE

AFTER

3-YEARS RECALL

MAKE THEM SHINE, MAKE THEM SMILE!

Would you like to know more about Flowable Injection Technique? Read the insightful and inspirational interview with Dr. Michał Jaczewski.

Dentist:

MICHAL JACZEWSKI

Michał Jaczewski graduated from Wroclaw Medical University in 2006 and today runs his private practice in the city of Legnica, Poland. He specializes in minimally invasive dentistry and digital dentistry and is the founder of the Biofunctional School of Occlusion. Here he lectures and runs workshops with focus on full comprehensive patient treatments.

AWARD WINNING PRODUCT

DENTAL ADVISOR has once again recognized PANAVIA™ SA Cement Universal as a Top Product in the category of Indirect Restoratives. This dual-cure, fluoride-releasing, radiopaque self-adhesive resin cement adheres to virtually all substrates — including lithium disilicate — in a single-step procedure without the need for a separate primer or silane. It also offers easy, gingival-friendly removal of excess cement and requires no refrigeration.

SCIENCE BEHIND THE PRODUCT

It is because PANAVIA™ SA Cement Universal combines two innovative technologies in a single product that a strong and durable bond can be achieved in a single step. The silane-coupling agent, LCSi monomer, establishes a durable, chemical bond with porcelain, lithium disilicate, and composite resin; and the original MDP monomer provides for chemical reactiveness with zirconia, dentin and enamel.

WIDE INDICATION RANGE

Due to its unique chemistry PANAVIA™ SA Cement Universal represents a convenient, versatile, and efficacious single solution to practitioners’ everyday cementation needs for a wide variety of indications, including cementation of crowns/bridges, inlays/onlays, posts, splints, and even adhesion bridges.

EVALUATION

In its commendation, DENTAL ADVISOR stated, “As tested in DENTAL ADVISOR Laboratories, PANAVIA™ SA Cement Universal with an incorporated silane primer had exceptional initial bond strength to dentin, lithium disilicate, and zirconia.”

The benefits and quality of PANAVIA™ SA Cement Universal were further reflected in the findings and feedback of the 31 clinical evaluators who tested the cement during 516 applications. They praised its ease of use, handling characteristics, and aesthetics, and gave it an overall clinical rating of 96 percent. Among their comments: "Has an ideal film thickness and flows well.”,  "You can use this in a moist environment with no issues.” , and “Excess cement peels right away from the margin.”

ABOUT DENTAL ADVISOR

The Top Product and Preferred Product Awards conferred by US-based DENTAL ADVISOR were initially introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques and standardised or simplified procedures, ultimately, to achieve better outcomes regularly.

DENTAL ADVISOR conducts its practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch. It publishes results annually online in its January/February issue to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfil their individual requirements.

AWARD WINNING PRODUCT

CLEARFIL™ Universal Bond Quick has again been named a 2024 Preferred Product in the bonding agent category by DENTAL ADVISOR, which also recognized this universal bonding agent as an Editor’s Choice bonding agent. DENTAL ADVISOR’S roster of award-winning dental materials and equipment found by its evaluators to deliver the best practice-based performance was announced in its JAN/FEB 2024 issue.

ABOUT THE PRODUCT

CLEARFIL™ Universal Bond Quick is a single-bottle, fluoride-releasing universal adhesive suitable for all direct and indirect restorations using a quick and simple technique. The material utilizes Rapid Bond Technology, merger of MDP monomer with new hydrophilic amide monomers, which creates a strong chemical bond to hydroxyapatite. Thanks to the amide monomer, which is highly hydrophilic, the adhesive quickly penetrates dental tissue to create a fast chemical bond to dentin and enamel, eliminating the need for prolonged scrubbing application of the adhesive into the dentin and long waiting times. After curing, the innovative amide monomer forms a moisture-resistant cross-linked polymer network.

APPLY AND PROCEED

Despite its ease of use and reduced application and wait times, there is no tradeoff in terms of bond strength: CLEARFIL™ Universal Bond Quick delivers a bond that is moisture-resistant, stable, and durable.

VERSATILITY OF APPLICATION

This fast and versatile agent bonds directly to dentin, enamel, metals, zirconia and lithium disilicate restorative materials, and is appropriate for bonding direct and indirect restorations; it can also be used for total-etch, selective-etch, or self-etch methods.

CLEARFIL™ Universal Bond Quick is also an excellent choice when doing post cementation and core build-up procedures with CLEARFIL™ DC CORE PLUS . It can be used for treatment of the post surface, be it fiber or metal, but also for the tooth surface preparation before cementing with PANAVIA™ SA Cement Universal, for example. Universal excellence at its best!

REMARKS FROM EVALUATORS

practitioners evaluating the CLEARFIL™ Universal Bond Quick commented on its ease in dispensing and placement, viscosity, suitability for all bonding procedures, and convenience. Among their remarks were: "Quick application and cure time is ideal for situations where isolation is difficult, especially in a high moisture area.", "Loved that it is compatible with dual/self-cured resins and that it can be used in self-cure mode with CLEARFIL™ DC Activator”. and “It is compatible with virtually any bonding procedure."

ABOUT DENTAL ADVISOR

Honors such as Editor’s Choice and Preferred Product that are conferred by US-based DENTAL ADVISOR were introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques and standardised or simplified procedures, ultimately to achieve better outcomes regularly.

DENTAL ADVISOR conducts its practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch, and publishes results annually online to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfill their individual requirements.

Selective Adhesive Luting (SAL) is a hybrid technique for universal resin cements. It entails the application of a universal adhesive system only on easily accessible abutment surfaces, enabling simultaneous adhesive and self-adhesive luting in different portions of the abutment. A description of this novel technique and scientific evidence for the achieved effects is provided in this article authored by Prof. Breschi and colleagues from the University of Bologna. Its title:“Selective adhesive luting: A novel technique for improving adhesion achieved by universal resin cements”.

A VERSATILE RESIN CEMENT

PANAVIA™ SA Cement Universal is a universal resin cement that may be applied in the self-adhesive mode – without any additional components – in many clinical situations. It even offers great bonding performance to lithium disilicate without the need for a separate bottle of silane. In-vitro studies have shown that the resin cement is moisture tolerant and versatile, establishing a strong and durable bond to virtually all kinds of restorative materials as well as to enamel and dentin.

ENHANCING THE BONDING PERFORMANCE

On the side of the tooth, however, the best possible bonding performance is obtained by applying CLEARFIL™ Universal Bond Quick as a separate tooth primer. Hence, you may want to settle for this two-component adhesive luting technique in particularly challenging situations. It is still less complex than traditional adhesive luting and produces excellent outcomes.

MOISTURE SENSITIVITY AND WORKING FIELD CONSIDERATIONS

To function properly, however, universal adhesives need a completely dry working field, while self-adhesive resin cements are less sensitive to moisture. Thus, you might wonder which technique is best suited if you need the strongest possible chemical bond to enamel and dentin, but proper isolation with rubber dam is challenging or impossible – for example, because the abutment is short or the preparation margin is in a subgingival position. The solution in this case is termed Selective Adhesive Luting.

Selective application of a universal adhesive to those areas of etched enamel that are not at risk of being contaminated by moisture.

Article by Dr. Michał Jaczewski

COMPOSITE RESTORATIONS IN DENTISTRY

Composite restoration is the most common procedure performed by the dentist. There are many restorative techniques and a variety of restorative materials used in dentistry. Regardless of the type of material, the method of restoration and where it is applied, common issue is air bubbles in or at the surface of the composite layers. The composite restoration should be homogeneous to ensure the tightness of the filling and its durability. Repairing bubble defects is tedious and sometimes requires the replacement of the filling or part of it. Depending on the type of composite (flowable or paste composite) and/or the placement technique, the amount of defects may vary, but there are several causing factors.

MATERIAL CHOICE

In the Flowable Injection Technique, we use flowable composites, which obviously flow easily but are also sensitive to incorrect application. The first cause of forming air bubbles is the homogeneity of the material itself. Bubbles can be incorporated in the syringe at the manufacturing stage or during use. By using premium products, we can be sure that the highest quality material is supplied, and that the structure and design of the syringe allows for proper operation to reduce the formation of air bubbles within the material.

IMPORTANCE OF SYRINGE DESIGN 

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow composite is designed to prevent the formation of air bubbles during dispensing. The special design of the syringe and plunger limit the possibility of dripping as well as backflow of the material during or after dispensing.

A unique safety feature inside the syringe is the special O-ring construction which prevents the material from flowing after pressure is released and at the same takes care for minimal retraction but avoiding the plunger from retracting too much.

RETRACTION OF PLUNGER

Another cause of air bubble formation is the incorporation of air into the syringe by deliberate retraction of the plunger. If the practitioner or ancillary staff have a habit of retracting the plunger after administering the composite, they may cause air to enter the syringe. During a following use the air will more than likely show up in the restoration as an air void.

IMPORTANCE OF PRESSURE ON THE INDEX

In the Flowable Injection Technique, we use a silicone index in which we apply the material to build up the tooth. The index should fit tightly to the tooth and should not move or being moved during injection. If it does air bubbles may show up. Pressing and then releasing the index will cause a suctioning effect and pull the composite away from the tooth as well as from the index. To avoid defects, constant pressure on the index should be maintained from the moment the material is injected until polymerisation.

Various modifications of the silicone index can be used to limit its mobility and reduce the risk of uncontrolled pressure on the tooth. Such an example is the index made on the interlip ("one yes one no") model, which provides a very high degree of stability as well as working safety.

WIDTH OF THE INJECTION HOLE

Another cause for getting air in the restoration is the width of the injection hole. If the hole is too tight, the index can be moved by the application tip during insertion or application. To avoid this problem, the hole could be widened to allow free insertion as well as manipulation of the tip during injection. A wider opening also allows any air to escape during dispensing. Most important , however, is to apply the material at continuous pressure and avoiding pulling out and reinserting the tip into the index. This may result in a non-uniform composite layer.

Would you like to know more about Flowable Injection Technique? Read the insightful and inspirational interview with Dr. Michal Jachzewski.

Dentist:

MICHAL JACZEWSKI

Michał Jaczewski graduated from Wroclaw Medical University in 2006 and today runs his private practice in the city of Legnica, Poland. He specializes in minimally invasive dentistry and digital dentistry and is the founder of the Biofunctional School of Occlusion. Here he lectures and runs workshops with focus on full comprehensive patient treatments.

AWARD WINNING PRODUCT

For the 9^th year in a row, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low) has been named a Top Product by Dental Advisor, which announced in its JAN/FEB 2024 issue its choices for dental materials and equipment found to deliver the best practice-based performance based on the publication’s annual review of such products.

ABOUT THE PRODUCT

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, which is available in three different levels of flowability, was the Top Product honoree in the Direct Restorative Category and was also given Editor’s Choice award for its medium viscosity version - Low.

Rather than limit practitioners to a single viscosity that might not be ideal for all flowable composite indications, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow comes in one version firm enough to stay in place when applied, another malleable enough to fashion a specific shape, and a third runny enough to flow into every corner or undercut. The practitioner would thus be able to select the best version for the job at hand—choosing the high flowability variant for cavity linings and as a resin coat in immediate dentin sealing (IDS) procedures, but instead, the super low flowability option for direct veneer procedures and for the build-up of cusps, etc.

Beyond its handling advantages, this universal flowable composite, which incorporates Kuraray Noritake Dental Inc.’s Light Diffusion Technology, is highly esthetic, with optical properties that enable the practitioner to fashion lifelike restorations that integrate seamlessly with the surrounding tooth structure.

EVALUATION

The flowable composite tested by the 29 DENTAL ADVISOR consultants in 909 uses in their dental practices was the medium flowability variant CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low). Their evaluations focused on properties including placement/handling, esthetics, viscosity, and polishability, and they rated all these key features to be “excellent”. This led to a recommendation rate of 100% and a 98% overall clinical rating.

REMARKS FROM EVALUATORS

Among their comments were: “The material blended so well with the tooth structure that you had to really look to find the interface.”. “Readily apparent on radiographs.” and “One of the best flowable composites I have used.”.

ABOUT DENTAL ADVISOR

The Top Product and Preferred Product Awards conferred by US-based DENTAL ADVISOR were initially introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques and standardised or simplified procedures, ultimately, to achieve better outcomes regularly.

DENTAL ADVISOR conducts its practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch. It publishes results annually online in its January/February issue to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfil their individual requirements.