Het verleden, heden en de toekomst van adhesieve tandeelkunde
Interview met Prof. Bart van Meerbeek
Prof. Bart Van Meerbeek, medehoofdredacteur van Journal of Adhesive Dentistry, is een van de meest gezaghebbende autoriteiten op het gebied van tandheelkundige adhesieven. In dit artikel geeft hij aan hoe die materialen in de afgelopen drie decennia zijn verbeterd en hoe de toekomst van de adhesieve tandheelkunde zich verder zou kunnen ontwikkelen.
Professor van Meerbeek, op welke manier zijn bondingproducten veranderd en verbeterd vanaf het moment dat u met onderzoek van start bent gegaan?
Volgens mij heeft de grote vooruitgang binnen de adhesieve tandheelkunde - en in het bijzonder ten aanzien van bondingproducten - in de afgelopen dertig jaar een enorm effect gehad op de tandheelkunde in het algemeen, en dan uiteraard vooral op de restauratieve tandheelkunde. Bij een groot aantal van de huidige restauratieve tandheelkundige procedures wordt gebruikgemaakt van adhesieven ; deze zijn sterk verbeterd in vergelijking met de tijd - meer dan twee decennia geleden - toen ik mijn dissertatie over dentinebonding schreef. Hechting aan glazuur is uiteraard verhoudingsgewijs gemakkelijk in vergelijking met die aan dentine. Toen ik begon met onderzoek naar dit onderwerp, werd ik beperkt tot klinische tests; daarbij geconfronteerd wordend met een relatief groot aantal restauratieve falingen binnen korte tijd. Ik verricht nu al bijna dertig jaar onderzoek op dit gebied en prijs me gelukkig dat ik van dichtbij getuige kon zijn van de snelle vooruitgang van de prestaties en kwaliteit van tandheelkundige adhesieven.
Op een zeker moment kwam de onderzoekswereld tot het inzicht dat er een tussenliggende smeerlaag is, die wordt gevormd via preparatie van de caviteit, en dat die laag van invloed is op het bondingproces. Als je een succesvolle micromechanische en chemische hechting aan het substraat wilt realiseren, zul je eerst iets met deze smeerlaag moeten doen.
Vervolgens belandden we in het tijdperk van de conditioners en primers. In het verleden waren de restauratieve tandartsen ietwat huiverig voor het gebruik van fosforzuur vanwege het risico op pulpa-irritatie. Steeds vaker echter werd overgegaan op het gebruik van fosforzure etsmiddelen en van primers, die de hechting van de bonding aan dentine effectief bevorderden. Hoewel er in vitro uitstekende hechtresultaten bereikt werden met meerstaps adhesieven (wat later ook werd bevestigd door klinisch onderzoek), concentreerde men zich bij het voortgaande ontwerp en ontwikkeling van adhesieven op het vereenvoudigen en verkorten van de procedure.
Uiteindelijk kwamen twee adhesiefsystemen naar voren die gebruik maken van twee essentieel verschillende hechtmethoden; de ets-en-spoel adhesieven en de zelfets of ets-en-droog adhesieven. Dankzij de nieuwste generatie universele adhesieven kunnen tandartsen nu kiezen welke van de twee methoden zij willen toepassen met één en hetzelfde adhesief.
Wat zijn de voordelen van adhesieve restauraties ten opzichte van meer traditionele methoden?
Adhesieve restauraties zijn minimaal invasief; de tandarts hoeft geen gezond tandweefsel te verwijderen voor ondersnijdingen om de restauratie op zijn plaats te houden. Er kan dus meer behoudend worden gewerkt. Optimaal behoud van glazuur moet vooropstaan bij elke restauratieve behandeling, aangezien dat zonder meer het beste weefsel om aan te hechten is. Hoewel hechting aan dentine altijd lastiger is gebleven en onze inspanningen op het gebied van bonding feitelijk lange tijd heeft vertraagd, kunnen gebitselementen vandaag de dag adhesief worden gerestaureerd op een betrouwbare, voorspelbare en duurzame manier. Inclusief een effectieve hechting aan dentine.
De hoeveelheid solitaire restauraties is aanzienlijk toegenomen, samen met een uiterst succesvolle implantologie om ontbrekende elementen te vervangen, met daarbij een afnemende noodzaak voor bruggen. Bonding heeft de bijkomende verschuiving van conventionele invasieve kronen naar weefselsparende partiële restauraties gestimuleerd; hedendaagse adhesieven zijn in staat om dergelijke partiële restauraties op vrij vlakke en zelfs niet-retentieve oppervlakken op hun plaats te houden. Bovendien maken adhesieve technieken het mogelijk om restauraties met een meer natuurlijke uitstraling te realiseren. Esthetische restauraties van glaskeramiek en zelfs van de sterke zirkoniumoxidekeramiek, dat niet langer kan worden gezien als niet-hechtbaar, kunnen adhesief worden gecementeerd
Hoe denkt u over de huidige generatie universele adhesieve oplossingen?
Volgens mij is die generatie heel goed, maar niet altijd net zo goed als de meer traditionele 'gouden standaard' tweestaps zelfets en driestaps ets-en-spoel adhesieven wanneer we kijken naar de intrinsieke hechtingspotentie met tandweefsel. Ik zie het echter als een positief punt dat veel van deze universele adhesieven het 10-MDP monomeer bevatten, dat moet worden beschouwd als een van de beste momenteel beschikbare functionele monomeren die wel in een hoge concentratie en van hoge zuiverheid aanwezig moeten zijn.
In het algemeen hecht het 10-MDP monomeer zich ook uitstekend aan zirkoniumoxide. Als het gaat om hechting aan restauratiematerialen zoals verschillende soorten keramiek en kunstharsgebaseerde composieten, is het altijd nuttig om te weten welke universele adhesieven silaan bevatten en claimen geen verdere behandeling van de restauratie nodig te hebben. Voordelen zijn dat ze minder techniekgevoelig zijn en minder behandelingsstappen behoeven, uiteraard vooropgezet dat ze werken. Momenteel bestaat er echter wetenschappelijk bewijs dat silaan, dat wordt verwerkt in de huidige zuur- en waterhoudende universele adhesieven, onvoldoende stabiel is. Gelukkig wordt er momenteel onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van nieuwe universele adhesieven die andere silanen bevatten, met een grotere stabiliteit in water bij een lagere zuurgraad.
Over het geheel genomen, denk ik dat een restauratieprimer met een hoge silaanconcentratie, samen met 10-MDP, nog steeds effectiever is dan een groot aantal universele adhesieven voor hechting aan restauratieve materialen. Die universele adhesieven kunnen namelijk andere bestanddelen bevatten die een soort concurrentie binnen het materiaal veroorzaken bij het bereiken van het substraatoppervlak en de wisselwerking daarmee; leidend tot een minder sterke hechting.
Een andere tekortkoming van universele adhesieven is hun geringe filmdikte en de relatief hoge hydrofiliciteit, die de opname van water bevordert en de adhesieven daarmee gevoelig maakt voor hydrolytische degradatie. In dit verband moet nog wel worden opgemerkt dat het aanbrengen van een laagviskeuze, hydrofobe vloeibare composiet op een universeel adhesief dit enigszins kan compenseren en alsnog een duurzame bonding mogelijk kan maken.
Is het 10-MDP monomeer cruciaal voor het uiteindelijke succes van universele adhesieven? Zijn er nog andere factoren die hierop van invloed zijn?
Het is in elk geval overduidelijk dat het 10-MDP monomeer een van de meest effectieve beschikbare monomeren is vanwege zijn primaire chemische vermogen om te hechten aan hydroxyapatiet. Tussen de producten onderling bestaan echter aanmerkelijke verschillen in de zuiverheid en concentratieniveaus van 10-MDP; of het monomeer al dan niet door de fabrikant zelf wordt samengesteld, of elders wordt geproduceerd, is bepalend voor die factoren. In principe zou een universeel adhesief dat een hoge concentratie van uiterst zuiver 10-MDP monomeer bevat, de beste prestaties moeten leveren.
Bieden zelfets adhesieven bepaalde specifieke voordelen?
Het grootste voordeel is dat die adhesieven niet al het hydroxyapatiet en alle mineralen verwijderen uit het dentine, zodat het zwakkere dentinecollageen beschermd blijft. Het etsen met fosforzuur resulteert in een relatief diepe en volledige demineralisatie, waarbij tevens collageen wordt blootgelegd; dat maakt de hechting meer vatbaar voor degradatie. De gedeeltelijke instandhouding van mineralen rondom collageen bij toepassing van een mild zelfets adhesief zorgt bovendien voor de vorming van een sterke ionische binding, zeker als het adhesief het functionele monomeer 10-MDP bevat. Daarnaast dienen we te beseffen dat een chemische hechting weliswaar niet per se leidt tot een hogere hechtsterkte, maar wél kan zorgen voor een verbeterde duurzaamheid van de bonding op langere termijn.
Wat ziet u als de volgende stap binnen de adhesieve tandheelkunde?
Wellicht kan het aantal stappen binnen het bondingproces worden verminderd, met als uiteindelijk doel de beschikbaarheid van zelfhechtende restauratieve materialen. Er zijn ontwikkelingen in die richting (onderzoek en commerciële producten), maar die producten zijn niet altijd bijzonder effectief gebleken en de duurzaamheid van de hechting is onduidelijk. Momenteel worden er echter nieuwere materialen op de markt gebracht, die volgens de fabrikanten zonder enige voorbehandeling kunnen worden gebruikt. De klinische effectiviteit moet echter nog worden bewezen en gegarandeerd, voordat dergelijke zelfhechtende restauratieve materialen in de dagelijkse praktijk kunnen worden gebruikt als echte amalgaamalternatieven.
Een andere mogelijkheid - en momenteel een R&D-hype - is de ontwikkeling van bioactieve adhesieven. Veel tandheelkundige onderzoekers en ook fabrikanten willen niet alleen dat adhesieven goede bondingprestaties leveren, maar tevens bepaalde therapeutische voordelen bieden. De exacte definitie van een bioactief adhesief hangt af van je gesprekspartner. Volgens sommige onderzoekers moeten deze antibacteriële eigenschappen hebben; anderen daarentegen beweren dat remineralisatie van dentine en interactie met pulpacellen vereist zijn om te worden aangeduid als bioactief. We moeten zeker onderzoeken of we deze materialen die bijkomende eigenschappen kunnen meegeven, maar op één voorwaarde, namelijk dat het adhesieve materiaal niets verliest van zijn oorspronkelijke hechtingscapaciteit. Naar mijn mening is dát de grootste uitdaging voor de toekomst van de adhesieve tandheelkunde.
