Veneers und implantatgetragene Krone aus KATANA™ Zirconia UTML befestigt mit PANAVIA™ Veneer LC

Einleitung

Eine der häufigsten Herausforderungen der modernen Zahnheilkunde ist die Wiederherstellung des ästhetischen dentalen Erscheinungsbildes eines Patienten. Dafür stehen Zahnärzten neue Technologien zur Verfügung. Im Frontzahnbereich, in dem die Ästhetik im Vordergrund steht, werden substanzschonende Behandlungen, beispielsweise mit geschichteten Veneers (Cut-Back) bevorzugt. In der kosmetischen Zahnheilkunde werden Zahnärzte häufig mit Fällen konfrontiert, die einen multidisziplinären Behandlungsplan oder den zeitgleichen Einsatz verschiedener Restaurationsmaterialien erfordern. Bei prothetischen Versorgungen, die aus Veneers, Kronen und Brücken bestehen, sind sichtbare Farbunterschiede bei Behandlungsabschluss keine Seltenheit. Zurückzuführen sind diese auf Unterschiede hinsichtlich der verwendeten Restaurationsmaterialien, Produkte, Befestigungstechniken, Wandstärken der Restaurationen und Stumpf- bzw. Abutmentfarbe, die je nach Zustand (natürlicher Zahn, endodontisch behandelter Zahn, Implantatabutment) variiert [1-2].

Sieht der Behandlungsplan die Versorgung mit Veneers, Kronen und Brücken vor, wird die Wahl von Zirkonoxid als einziges Restaurationsmaterial von der Option zur Pflicht. Das liegt an den eingeschränkten mechanischen Eigenschaften von Lithiumdisilikat und Feldspatkeramik, die sich nicht für die Herstellung von Brücken eignen.

Die Tatsache, dass Zahnärzte Veneers aus Zirkonoxid weniger gerne einsetzen, lässt sich durch verschiedene Faktoren erklären [3]: Einer ist das Fehlen der Glasphase. Dadurch ist es unmöglich, die Klebefläche der Zirkonoxid-Veneers mit Flusssäure optimal vorzubehandeln. Ein weiterer Faktor ist die geringe Transluzenz der ersten Zirkonoxid-Generationen.

Moderne Zirkonoxid-Varianten sind hingegen besonders gut für Fälle geeignet, in denen der kombinierte Einsatz von Veneers, Kronen und Brücken mit einem identischen optischen Erscheinungsbild erforderlich ist. Dies liegt an der erhöhten Transluzenz und den hervorragenden mechanischen Eigenschaften dieser Materialien. Der folgende Beitrag beschreibt und diskutiert die Behandlung einer Patientin mit Veneers und einer Krone aus KATANA™ Zirconia UTML (Kuraray Noritake Dental Inc.). Die Veneers wurden mit PANAVIA™ Veneer LC (Kuraray Noritake) eingegliedert. Die Patientin wünschte aufgrund eines ästhetischen Problems an einer implantatgetragenen Frontzahnkrone eine Behandlung.

Fallbeobachtung

Patientin S aus der tunesischen Sahelzone, Ingenieurin in Frankreich, ohne nennenswerte Krankheitsgeschichte, 29 Jahre alt, stellte sich im Januar 2023 wegen eines ästhetischen Problems vor, das einen negativen Einfluss auf ihr Lächeln hatte. Die extraorale Untersuchung war ohne Auffälligkeiten, während die intraorale Untersuchung eine gute Mundhygiene, gesundes Zahnfleisch, eine dünne freie Gingiva und eine vorstehende Zirkonoxid-Krone auf einem Implantat in regio 11 ergab (Abb. 1 und 2).

Abb. 1: Klinische Ausgangssituation.

Abb. 2: Die Ansicht von okklusal gibt Aufschluss über das Volumen und die Position der Krone in regio 11.

Im Vorgespräch stellte sich heraus, dass das Implantat in regio 11 im Jahr 2020 inseriert worden war. Der frühere Zahnarzt der Patientin hatte inzwischen das tunesische Staatsgebiet verlassen. Der Patientin lagen keinerlei Unterlagen oder Informationen zum Implantat vor. Sie wünschte sich, die Krone in die korrekte Position zu bringen und das ästhetische Erscheinungsbild vor ihrer geplanten Hochzeit zu verbessern, die zehn Tage nach der Erstvorstellung stattfinden sollte.

Behandlungsplan

Nach der Aufklärung über die Indikation für kosmetische Veneer-Behandlungen und der schriftlichen Einverständniserklärung der Patientin wurde die Behandlung eingeleitet. Laut Behandlungsplan sollten sieben Oberkiefer-Frontzähne (Zähne 14 bis 24) für inzisal überlappende Veneers aus KATANA™ Zirconia UTML präpariert werden (Tiefe: 0,1 bis 0,3 mm). Für das Implantat in regio 11 war geplant, die vorhandene Krone durch eine Krone aus KATANA™ Zirconia UTML zu ersetzen, ohne das Abutment auszutauschen. Dies lag einerseits an den fehlenden Informationen zum Implantattyp und andererseits am Zeitmangel.

Behandlung

Abb. 3: Situation vor Behandlungsbeginn.

Nach Aufnahme der präoperativen Fotos (Abb. 3), der Farbbestimmung für die Veneers und der Anästhesierung des Oberkiefer-Frontzahnbereichs wurden die sieben Zähne im Oberkiefer inzisal überlappend präpariert. Außerdem wurde die Zirkonoxid-Krone vom Implantat entfernt. Mit einem zylindrischen Diamantinstrument ließ sich der Zirkonoxid-Anteil vom Abutment trennen. Es folgten die Bissregistrierung sowie die Abformung (Wash-Technik). Zudem wurde eine provisorische Krone hergestellt und auf dem Abutment befestigt.

Im zahntechnischen Labor wurde auf Grundlage der konventionellen Abdrücke ein virtuelles Modell generiert (Abb. 4). Es folgten die vollanatomische Konstruktion der Zirkonoxid-Restaurationen, deren anatomische Reduktion (Cut-Back) für die Verblendkeramik sowie die computergestützte Herstellung. Für die Fertigstellung kam CERABIEN™ ZR Verblendkeramik (Kuraray Noritake) zum Einsatz. Bei der Einprobe in der zweiten Behandlungssitzung wurden die Positionierung der Restaurationen, der Übergang zum Zahnfleisch sowie die Kontaktpunkte zwischen Veneers und implantatgetragener Krone überprüft. Aufgrund der überlegenen mechanischen Eigenschaften der Veneers aus Zirkonoxid konnte deren Form und Stärke chairside angepasst werden, wodurch sich eine harmonische Frontzahnkurve und ein ästhetischeres Erscheinungsbild realisieren ließen. Nach der Bestimmung der Befestigungskomposit-Farbe wurde die provisorische Krone erneut eingesetzt.

Abb. 4: Virtuelles Modell.

Im Labor wurden die Restaurationen glasiert und die Klebeflächen vorbehandelt. Es folgte die Eingliederung der Veneers mit PANAVIA™ Veneer LC nach dem empfohlenen Protokoll. Final wurden die Zementüberschüsse entfernt. Drei Tage später erschien die Patientin zur Okklusionskontrolle und Aufnahme der postoperativen Fotos.

Diskussion

Im vorgestellten Fall wurden die Veneers und die implantatgetragene Krone aus einem KATANA™ Zirconia UTML Rohling gefertigt. Diese Zirkonoxid-Variante hat einen Yttriumoxid-Anteil von 5 Mol-%. Der Anteil der kubischen Phase macht rund 70 % aus, wodurch die Transluzenz gegenüber früheren Zirkonoxid-Generationen deutlich erhöht ist. Mit einer Transluzenz von 51 % (Lichtdurchlässigkeit, Lichtart: D65, Probendicke: 1,0 mm. Quelle: Kuraray Noritake) ermöglicht dieses Zirkonoxid die Herstellung von Zahnersatz mit bemerkenswerten optischen Eigenschaften (Abb. 5).

Abb. 5: Definitive Restaurationen mit bemerkenswerten optischen Eigenschaften.

Die Patientin wählte die Zahnfarbe BL1 und äußerte den Wunsch nach einer transluzenten Schneidekante. Aus diesem Grund wurde der Zirkonoxid-Anteil anatomisch reduziert (Abb. 6) und anschließend mit Schichtkeramik verblendet. In Abbildung 7 ist die leichte Transparenz im Inzisalbereich der neuen Restaurationen dargestellt. Die Veneers wurden aus Zirkonoxid hergestellt, um einem Farbunterschied zwischen der implantatgetragenen Krone und den Veneers vorzubeugen. Die postoperative Aufnahme unterstreicht das angenehme ästhetische Erscheinungsbild und ein harmonisches Lächeln (Abb. 8).

Abb. 6: Konstruktion der Restaurationen mit Cut-Back.

Abb. 7: Leichte Transparenz im Inzisalbereich der Restaurationen.

Abb. 8: Aufnahme unmittelbar nach Behandlungsabschluss.

Laut Hersteller beträgt die Biegefestigkeit von KATANA™ Zirconia UTML 557 MPa und ist damit höher als die von Lithiumdisilikat und Feldspatkeramik. Da Zirkonoxid Scherkräften besser standhalten, lassen sich bei der Einprobe als störend identifizierte Kontaktpunkte beseitigen und sogar Anpassungen an der Form der Restauration vornehmen. Dies erfolgt mit speziellen, für die Bearbeitung von Zirkonoxid entwickelten Instrumenten in verschiedenen Phasen der Einprobe und unter Berücksichtigung der individuellen Wünsche der Patientin [4].
Im vorliegenden Fall konnten wir die Krone so lange anpassen, bis die Frontzahnlinie perfekt war. Somit war es möglich, die Neigung der Krone in nur einer Woche zu optimieren, ohne das Implantat austauschen zu müssen.

Aufgrund der bemerkenswerten Biegefestigkeit des Zirkonoxids konnte der Zahntechniker die Veneers in einer durchschnittlichen Wandstärke von nur 0,3 mm herstellen. Ein solch dünnes Veneer erfordert eine weniger invasive Präparation der Zahnhartsubstanz, die schmelzbegrenzt erfolgen kann und nicht bis in das Dentin reicht, an dem aufgrund seines geringen Mineralgehalts weniger hohe Haftwerte erzielt werden [5].
Die vermeintliche Herausforderung der adhäsiven Befestigung von Zirkonoxid ist im Fehlen der Glasphase begründet sowie einer geringen Adhäsion von Befestigungsmaterialien an der kristallinen Phase. Allerdings kann die gewünschte Modifikation der Oberfläche durch eine andere Vorbehandlung erfolgen: Die tribochemische Silikatisierung. Im vorliegenden Fall wurde diese Methode eingesetzt, um die Haftung zwischen den Zirkonoxid-Veneers und dem Befestigungskomposit-System zu verbessern. Tatsächlich wurde in einer In-vitro-Studie bestätigt, dass die tribochemische Vorbehandlung der Oberfläche in Kombination mit der Anwendung eines MDP-haltigen Materials die Klebefläche optimiert [6]. Im Rahmen dieser Studie kam eine Zwei-Strahl-Ionenfeinstrahlanlage mit anschließender Rasterelektronenmikroskopie zum Einsatz, um die Grenzfläche zwischen Befestigungskomposit und tribochemisch sowie mit MDP vorbehandeltem Zirkonoxid mit der Grenzfläche zwischen Befestigungskomposit und unbehandeltem Zirkonoxid zu vergleichen.

Bei der tribochemischen Silikatisierung wird die Zirkonoxid-Oberfläche mit silikatbeschichteten Partikeln bestrahlt und anschließend mit einem MDP-haltigen Silan-Primer behandelt. Die Phosphatestergruppen dieses Silans binden sich an die Oberflächenoxide des Zirkonoxids, während die Methacrylatgruppe kovalente Bindungen mit der Kunststoffmatrix des Befestigungskomposits PANAVIA™ Veneer LC eingeht [7].
In dem vorgestellten klinischen Fall wurden die Veneers aus KATANA™ Zirconia UTML mit Siliziumoxid-Partikeln (SiO2) bestrahlt. Als Primer kam CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS (Kuraray Noritake) zum Einsatz, da dieser das Original-MDP-Monomer enthält, das von Kuraray Co., Ltd. entwickelt wurde [8].

Gereinigt wurden die Veneers vor der Applikation von CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS mit KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake). Speichel und Verunreinigungen von der Einprobe können die Grenzfläche zum Befestigungssystem verändern und damit das Risiko eines Haftversagens der Zirkonoxid-Veneers erhöhen [9].

In diesem Fall bestand einer der größten Herausforderungen darin, den mit einem Durchscheinen der Farbe des Implantat-Abutments verbundenen Grauschimmer auf der Zirkonoxid-Krone zu vermeiden. Kaschiert wurde das Grau des Abutments mit einem Kunststoff-Opaker. Dies führte – in Kombination mit der Applikation von PANAVIA™ Veneer LC im Farbton White – zu einem optimalen Ergebnis (Abb. 9 und 10) [10].

Abb. 9: Behandlungsergebnis.

Abb. 10: Neues Smile Design nach individuellen Patientenwünschen.

Fazit

Veneers aus KATANA™ Zirconia UTML bieten bessere mechanische Eigenschaften als konventionelle Veneers. Ihr Einsatz eröffnet Anwendern dadurch die Möglichkeit, Patienten mit einer Kombination aus Brücken, Kronen und Veneers zu versorgen, die keinen sichtbaren Farbunterschied aufweisen. Das Material bietet erfahrungsgemäß eine adäquate Transluzenz und Ästhetik. Eine sichere Haftung der Veneers konnte durch die adhäsive Befestigung mit PANAVIA™ Veneer LC sowie die tribochemische Vorbehandlung und Applikation von MDP auf den Klebeflächen gewährleistet werden, während die durch das Implantat-Abutment verursachte Dyschromie erfolgreich kaschiert werden konnte.

Dr. Bassem Jaidane

LITERATURHINWEISE

Restaurations esthétiques grâce à la technique du cut-back Par Fleur Nadal, Geoffrey Di Bacco, Julien Chesnot Publié le 01.06.2019. Paru dans L'Information Dentaire n°23 - 12 juin 2019 (page 28-29)
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